關(guān)于將部分高值藥品納入大病保險 支付范圍的的通知為減輕參?；颊哳净贾靥卮蠹膊≠徺I高值藥品醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)省人社廳《關(guān)于印發(fā)遼寧省部分高值藥品醫(yī)保管理暫行辦法的通知》(遼人社發(fā)[2016]2號)

　　各區(qū)(縣)人力資源和社會保障局、市醫(yī)療保險管理中心、各有關(guān)單位：

　　為減輕參?；颊哳净贾靥卮蠹膊≠徺I高值藥品醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)省人社廳《關(guān)于印發(fā)遼寧省部分高值藥品醫(yī)保管理暫行辦法的通知》(遼人社發(fā)[2016]2號)和《關(guān)于將甲磺酸伊馬替尼和曲妥珠單抗納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用支付范圍的通知》(遼人社函[2016]66號)精神，決定將甲磺酸伊馬替尼和曲妥珠單抗納入職工大額補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病保險支付范圍，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

　　一、大病保險高值藥品支付對象為參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且參加市城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險的人員、參加本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

　　二、大病保險基金支付大病保險高值藥品的規(guī)格、價格、數(shù)量等按照遼人社發(fā)〔2016〕2號、遼人社函〔2016〕66號文件的相關(guān)規(guī)定和遼寧省人力資源和社會保障廳與藥品生產(chǎn)企業(yè)談判議定的醫(yī)保支付價格執(zhí)行。

　　三、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)享受大病保險高值藥品待遇參保人員的登記備案，按照具體報銷操作流程，與承辦的商業(yè)保險公司、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂管理服務(wù)協(xié)議，并加強其履行協(xié)議的監(jiān)管。

　　四、大病保險高值藥品費用報銷按醫(yī)療年度結(jié)算。自高值藥品醫(yī)保待遇確認(rèn)備案之日起，滿12個月為一個醫(yī)療年度。按照省確定的醫(yī)保支付價格，大病保險高值藥品費用由城鎮(zhèn)大病保險基金和參?；颊吖餐袚?dān)，最高支付限額以下部分城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險和居民大病保險的支付比例分別為55%和50%，不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，年度最高支付限額為5萬元/人，待遇水平依據(jù)基金運行情況及高值藥品納入情況動態(tài)調(diào)整。高值藥品醫(yī)保個人自付部分，不計入其它醫(yī)療保險補助政策個人負(fù)擔(dān)累計。

　　五、參保患者使用的高值藥品有下列情形之一的，不予支付：

　　(一)參?；颊卟环细咧邓幤愤m應(yīng)癥及診斷標(biāo)準(zhǔn)或未按規(guī)定確認(rèn)備案的;

　　(二)參保患者在非定點藥店購藥的;

　　(三)參?；颊呦硎芨咧邓幤丰t(yī)保待遇期間因病情變化、復(fù)查不符合高值藥品適應(yīng)癥的;

　　(四)參?；颊攉@得的由慈善機構(gòu)或藥品生產(chǎn)企業(yè)無償贈送的高值藥品的;

　　(五)不屬于省人社廳規(guī)定支付的高值藥品及其他費用。

　　六、大病保險高值藥品定點醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師、定點零售藥店由市醫(yī)療保險行政部門負(fù)責(zé)確定。

　　責(zé)任醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：

　　(一)具備副主任醫(yī)師及以上職稱，醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師或慈善項目責(zé)任醫(yī)師資格;

　　(二)在我市三級或?qū)？漆t(yī)院執(zhí)業(yè);

　　(三)醫(yī)德高尚，臨床經(jīng)驗豐富，在相關(guān)領(lǐng)域有較高專業(yè)技術(shù)水平。

　　高值藥品定點藥店應(yīng)具備以下條件：

　　(一)為我市醫(yī)保定點管理零售藥店，兩年內(nèi)無違反醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定和零售藥店管理服務(wù)協(xié)議行為;

　　(二)高值藥品的采購、經(jīng)營、運輸、儲存等符合“藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范”(GSP)有關(guān)規(guī)定;

　　(三)本通知下發(fā)前，從事經(jīng)銷高值藥品業(yè)務(wù)一年以上或為慈善項目贈藥藥店，并配備相應(yīng)的藥品質(zhì)量管理人員和藥學(xué)技術(shù)人員;

　　(四)兩年內(nèi)未受藥監(jiān)、工商、物價等行政部門處罰。

　　七、參保人員應(yīng)指定一家定點醫(yī)院和定點零售藥店作為本人治療用藥的定點醫(yī)院和定點零售藥店，一經(jīng)選定原則上一年內(nèi)不予變更。高值藥品必須由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師指導(dǎo)使用。

　　參保人員到選定的定點醫(yī)院就診，符合申報條件的由責(zé)任醫(yī)師填寫《阜新市大病保險高值藥品待遇認(rèn)定表》(以下簡稱“認(rèn)定表”)，認(rèn)定后符合高值藥品適用范圍的填寫《阜新市大病保險高值藥品待遇申請表》(以下簡稱“申請表”)。定點醫(yī)院負(fù)責(zé)組織收集參保人員的《認(rèn)定表》、《申請表》、病志、診斷書、病理報告、化驗、基因檢測、影像等相關(guān)資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行備案，符合用藥標(biāo)準(zhǔn)的自核準(zhǔn)之日起生效，參保人員自生效之日起享受醫(yī)療年度高值藥品待遇。

　　八、參保人員在本市定點零售藥店發(fā)生的符合大病保險高值藥品支付規(guī)定的費用，由承辦大額補充保險和大病保險的商業(yè)保險公司按規(guī)定支付。省內(nèi)異地安置就醫(yī)的參保人員，須到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行申報，待遇申請、認(rèn)定、就醫(yī)購藥、待遇支付程序參照本市參?；颊邎?zhí)行，其在安置地或本市的醫(yī)保部門指定定點零售藥店發(fā)生的高值藥品費用，按照本規(guī)定報銷。

　　九、參保人員使用大病保險高值藥品的，應(yīng)由本人選定的定點醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師開具外配處方，并由選定的定點醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。大病保險高值藥品的適用人群、適應(yīng)癥、用法用量等以遼人社發(fā)〔2016〕2號、遼人社函〔2016〕66號文件規(guī)定為準(zhǔn)，超范圍使用的相關(guān)費用不予支付。

　　十、將定點醫(yī)院和定點零售藥店對大病保險高值藥品備案、處方、銷售、使用等內(nèi)容，納入與承辦城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險公司服務(wù)協(xié)議中。參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、大病保險經(jīng)辦機構(gòu)等在大病保險高值藥品實施中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，按照國家、省、市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　十一、今后經(jīng)省人力資源和社會保障廳談判確定納入醫(yī)療保險支付的高值藥品，參照本通知執(zhí)行。

　　十二、本通知自2017年1月1日起施行。