定西市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法為了規(guī)范城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌制度，維護(hù)參保單位和個(gè)人的合法權(quán)益，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高健康水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》

　　第一章 總 則

第一條

為了規(guī)范城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌制度，維護(hù)參保單位和個(gè)人的合法權(quán)益，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高健康水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)以及國家和省上有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合定西實(shí)際，制定本辦法。

第二條

全市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下稱用人單位)應(yīng)當(dāng)依照本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為本單位全部職工(含退休人員)或者雇工(以下稱職工)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　無雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)，可以參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌、調(diào)劑使用、分級經(jīng)辦、屬地管轄。

第四條

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌項(xiàng)目為基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用和個(gè)人帳戶，特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用和大病醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。

第五條

人力資源和社會保障部門是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。

　　社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)用人單位和個(gè)人的參保登記、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)核定、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付、基金預(yù)決算管理等工作。

　　財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，對基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督;負(fù)責(zé)將單位繳費(fèi)財(cái)政負(fù)擔(dān)部分足額列入預(yù)算，并及時(shí)撥付到位。

　　審計(jì)部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

　　地稅部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳工作。

　　衛(wèi)計(jì)、發(fā)改、藥品監(jiān)督、民政、工會等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第六條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持保障水平與全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、用人單位和職工個(gè)人應(yīng)保盡保、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位與職工雙方共同負(fù)擔(dān)以及建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制的原則。

第七條

用人單位和職工個(gè)人負(fù)有依法履行繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，參保人員依法享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

第八條

人力資源和社會保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，由同級財(cái)政予以解決。

第九條

建立健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金上解制度。各縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須在每年3月30日前將轄區(qū)內(nèi)所有用人單位、參保人員繳費(fèi)核定方案和結(jié)果報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。縣區(qū)財(cái)政每年6月30日前按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年應(yīng)征繳額的2%-5%向市財(cái)政上解調(diào)劑金。上解比例由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支結(jié)余情況確定。對沒有完成征繳計(jì)劃和調(diào)劑金上解任務(wù)的，其待遇支付缺口由縣區(qū)政府自行解決。調(diào)劑金上解及管理按照《定西市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金管理制度》(定人社發(fā)〔2017〕8號)執(zhí)行。

　　第二章 參保登記和繳費(fèi)

 

第十條

用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向同級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理社會保險(xiǎn)登記。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核登記。

　　靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)向戶口所在地或居住登記地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理社會保險(xiǎn)登記。

第十一條

參保單位的名稱、住所地、法定代表人、銀行帳號、職工工資總額、人員增減等登記事項(xiàng)發(fā)生變化的，在發(fā)生變化的當(dāng)月向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)，辦理變更手續(xù)。參保單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自終止之日起30日內(nèi)，到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷社會保險(xiǎn)登記。

第十二條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照上年度的工資收入確定繳費(fèi)基數(shù)。每年繳費(fèi)基數(shù)確定上下限基準(zhǔn)數(shù)，工資收入在基準(zhǔn)數(shù)60%至300%范圍內(nèi)的，按照實(shí)際工資收入確定繳費(fèi)基數(shù);工資收入超過基準(zhǔn)數(shù)300%以上部分，不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù);低于基準(zhǔn)數(shù)60%的，按照基準(zhǔn)數(shù)的60%確定繳費(fèi)基數(shù)。基準(zhǔn)數(shù)按照每年省上公布的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定。

　　靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以本人養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)。

第十三條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)比例為職工工資總額的6%，職工繳費(fèi)比例為2%，退休人員個(gè)人不繳費(fèi);靈活就業(yè)人員選擇繳費(fèi)比例為4%或8%;個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織選擇3%或6%的比例繳納，其從業(yè)人員個(gè)人對應(yīng)1%或2%的比例繳納。

第十四條

用人單位按照社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額及時(shí)向地稅部門申報(bào)繳納，其中：

　　(一)財(cái)政全額撥款單位，由各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，單位繳費(fèi)部分由同級財(cái)政足額列入預(yù)算。

　　(二)財(cái)政差額撥款單位，單位繳費(fèi)部分由用人單位負(fù)責(zé)繳納。

　　(三)中央、省屬國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位由所在單位負(fù)責(zé)繳納。

　　(四)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資收入中代扣后向地稅部門繳納。

第十五條

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體按照省人社廳、省財(cái)政廳《關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》(甘人社通〔2011〕212號)要求執(zhí)行。

第十六條

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員須連續(xù)繳費(fèi)至退休，退休時(shí)繳費(fèi)年限累計(jì)達(dá)到15年以上的，退休后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　辦理退休手續(xù)時(shí)未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，一次性繳納不足年限(按月計(jì)算)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi), 繳費(fèi)后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。以用人單位登記參保的，以上年度全省在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù),由用人單位按規(guī)定一次性繳納，屬于財(cái)政負(fù)擔(dān)的由同級財(cái)政一次性撥付;以城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與用人單位終止勞動關(guān)系人員身份登記參保的及退職人員, 以上年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)按規(guī)定的比例補(bǔ)繳。

　　一次性繳費(fèi)金額=(180月-實(shí)際繳費(fèi)月數(shù))×全省上年度在崗職工年平均工資÷12×繳費(fèi)比例×1.1。

　　2012年5月17日前已經(jīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的人員，不受最低繳費(fèi)年限的限制。

第十七條

用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

 

第十八條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算，不得相互擠占。

第十九條

統(tǒng)籌基金用于參保人員住院費(fèi)用報(bào)銷、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助和調(diào)劑金(縣區(qū))。統(tǒng)籌基金來源包括：

　　(一)全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶后的剩余部分;

　　(二)銀行利息;

　　(三)滯納金;

　　(四)財(cái)政補(bǔ)貼;

　　(五)其它收入。

第二十條

職工個(gè)人賬戶資金用于本人的醫(yī)療健康支出，不得提取現(xiàn)金或挪作他用。職工個(gè)人資金按照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息，本息歸個(gè)人所有，跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，可以繼承。

　　第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

 

第二十一條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院費(fèi)用統(tǒng)籌、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶。

第二十二條

享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按以下規(guī)定辦理：

　　(一)用人單位和職工履行繳費(fèi)義務(wù)后，職工個(gè)人從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，職工個(gè)人不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按規(guī)定補(bǔ)繳后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(二)靈活就業(yè)人員按自然年度一次性繳費(fèi)，首次繳費(fèi)的自繳費(fèi)之日起滿3個(gè)月后開始享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)一年以內(nèi)續(xù)保且補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后，可恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過一年續(xù)保的，續(xù)保后補(bǔ)繳欠費(fèi)且連續(xù)足額繳費(fèi)3個(gè)月后，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

第二十三條

參保人員持本人社會保障卡在全市直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，只需結(jié)清按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定由參?；颊邆€(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其它費(fèi)用由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付的起付線、最高支付限額、個(gè)人自付比例及在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例和住院床位費(fèi)按下表所列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

參保類別	醫(yī)療機(jī)構(gòu)管轄權(quán)限	醫(yī)院級別	起付線(元)	個(gè)人自付比例 %	報(bào)銷比例 %	床位費(fèi) (元/日/人)	最高支付 限額 (萬元/年)
城鎮(zhèn)職工	本市	一級及以下醫(yī)院	300	10	90	10	7
		二級醫(yī)院	600	12	88	15
		三級醫(yī)院	1000	15	85	20
	外市	轉(zhuǎn)市外醫(yī)院	1500	20	80	20