天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 統(tǒng)籌基金支付辦法為了完善全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)制度，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇保障政策，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益

　　第一章 總 則

　　第一條 為了完善全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)制度，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇保障政策，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益,根據(jù)《天水市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》(天政辦發(fā)〔2017〕100號)、《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(天市醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕6號)和《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施意見(試行)》(天市醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕7號)等精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饎澐譃榇蟛”ｋU基金和統(tǒng)籌基金兩部分。大病保險基金按照財政部門相關(guān)要求統(tǒng)一上解,統(tǒng)籌基金原則上按30%和70%分別設(shè)立門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金。隨著門診、住院人次和費用的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互劃轉(zhuǎn)使用。

　　第三條 市、縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)基金支付管理工作。根據(jù)基金運行情況適時向行政管理部門提出調(diào)整報銷比例、支付方式等相關(guān)制度的建議，確保基金安全高效運行。

　　第二章 支付范圍

　　第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。符合目錄規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的由個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上的,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，直至年度最高支付限額。

　　第五條 設(shè)有各類專項經(jīng)費支持的公共衛(wèi)生項目，享受專項補助政策后剩余部分的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定予以支付。但合計報銷金額不得超過患者實際醫(yī)療總費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷金額不得超過住院封頂線。納入免費治療的項目，不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

　　第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院分娩及并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費用，符合國家計劃生育政策規(guī)定的納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷結(jié)算規(guī)定。參保孕產(chǎn)婦配偶參加職工生育醫(yī)療保險的，其應(yīng)享受職工生育醫(yī)療保險待遇，不得重復(fù)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相關(guān)待遇。

　　第七條 參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生意外傷害且無他方責(zé)任和他方賠償?shù)?、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷的，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍。

　　第八條 參保人員有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

　　(一)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以及非定點零售藥店購藥的(急救、危重疾病除外);

　　(二)超過物價部門規(guī)定醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)的;

　　(三)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

　　(四)因工傷、交通事故、醫(yī)療事故、意外事故或者其他原因造成傷害等明確由他方負(fù)責(zé)的;

　　(五)因本人吸毒、打架斗毆、酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒等治療的;

　　(六)因各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育(孕)癥、性功能障礙、非功能性矯形等診療項目目錄規(guī)定不予支付項目的治療而發(fā)生費用的;

　　(七)傳染病爆發(fā)流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的(上級部門有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行);

　　(八)虛掛床位或冒名頂替住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費;

　　(九)國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付費用的情形。

　　第三章 支付(報銷)標(biāo)準(zhǔn)

　　第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付實行門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌相結(jié)合的報銷模式，對參保人員的門診和住院醫(yī)療費分別進(jìn)行報銷。

　　第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員符合支付范圍的住院和門診慢性特殊疾病費用(不包括普通門診費和50種重大疾病住院費用)，統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為10萬元。

　　第十一條 普通門診就診范圍及費用支付。

　　(一)城鄉(xiāng)居民普通門診應(yīng)主要在縣級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店選擇就診或購藥。門診病人在縣(區(qū))、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)就診比例應(yīng)分別為10%、40%、50%左右。

　　(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金從當(dāng)年籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額中劃撥，暫按每人每年60元標(biāo)準(zhǔn)建立個人賬戶，待條件成熟后，實施門診統(tǒng)籌制度。

　　(三)普通門診個人帳戶統(tǒng)一由縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理。街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保服務(wù)中心和大中專院校應(yīng)于每年1月底前，根據(jù)當(dāng)年參保繳費情況，向縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上報(或上傳)參保人員個人賬戶花名冊(見附表)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，于10個工作日內(nèi)將個人賬戶金劃入?yún)⒈Ｈ藛T社會保障卡。

　　(四)個人賬戶金用于支付參保人員普通門診醫(yī)療費和定點零售藥店購藥費用。個人賬戶金可結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得抵頂下一年度個人參保費用，不得用于其他支出或提取現(xiàn)金。

　　(五)參保人員因死亡、就業(yè)等各種原因停保和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，經(jīng)縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，個人賬戶余額一次性退還本人或其法定繼承人。

　　第十二條 門診慢性特殊疾病醫(yī)療費報銷。具體標(biāo)準(zhǔn)按照《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條 住院醫(yī)療費報銷。

。

(一)住院起付線及報銷比例。參保城鄉(xiāng)居民在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按不同比例報銷。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為150元、500元、1000元，報銷比例分別為90%、80%、75%;跨市、跨省定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為2000元、3000元，報銷比例分別為70%、65%

　　參保城鄉(xiāng)居民在一個參保年度內(nèi)多次住院，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減20%，但遞減不得低于首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。

　　(二)重大疾病報銷。50種重大疾病不設(shè)起付線，相應(yīng)病種最高限額內(nèi)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金報銷比例為75%。一個結(jié)算年度內(nèi)，累計不超過該病種最高支付限額，超過部分的醫(yī)療費用，按照普通住院和門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(三)中醫(yī)中藥報銷。對定點醫(yī)療機構(gòu)使用《國家基本藥物目錄》中的中成藥、中藥飲片以及針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)藥適宜技術(shù)，符合條件的院內(nèi)中藥制劑、使用地產(chǎn)中藥材為參保城鄉(xiāng)居民診治疾病所發(fā)生的符合規(guī)定的費用，給予全額報銷。各級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低30%。

　　(四)特殊人群待遇。

　　1.精準(zhǔn)扶貧對象。精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷取消起付線，報銷比例在統(tǒng)一規(guī)定基礎(chǔ)上提高10個百分點;大病保險起付線由5000元降至3000元。

　　2.重點救助對象。城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、低保一類、二類保障對象、持有一級、二級殘疾證的殘疾人、享受撫恤定補的各類優(yōu)撫對象(1-6級殘疾軍人除外)、2016年1月1日前的農(nóng)村兩女結(jié)扎戶和獨生子女領(lǐng)證戶、計劃生育特別扶助人員(指女方年齡滿49周歲，獨生子女死亡的失獨家庭夫妻和獨生子女傷殘且傷病殘達(dá)到三級以上的獨生子女傷殘家庭夫妻)、艾滋病病人及感染者、結(jié)核病患者(包括耐藥性結(jié)核病和普通肺結(jié)核)、嚴(yán)重精神障礙患者等人員，住院報銷取消起付線，報銷比例在統(tǒng)一規(guī)定基礎(chǔ)上提高10個百分點。

　　3.“兩癌”婦女。城鄉(xiāng)居民婦女宮頸癌、乳腺癌患者在定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用，報銷比例在統(tǒng)一規(guī)定基礎(chǔ)上提高5個百分點。

　　4.康復(fù)項目人員。按照《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號)和《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<人力資源和社會保障部、衛(wèi)生和計劃生育委員會、民政部、財政部和中國殘聯(lián)關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍的通知>的通知》(甘人力資源和社會保障通〔2016〕200號)，9項國家基本醫(yī)療保障康復(fù)項目及新增部分醫(yī)療康復(fù)項目納入報銷范圍。

　　5.其他人群。對有關(guān)防止新生兒出生缺陷的檢查項目、新生兒苯丙酮尿癥篩查、新生兒甲狀腺功能低下篩查、新生兒聽力篩查按現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)實行全額報銷。

　　(五)各項優(yōu)惠政策重復(fù)享受時，報銷比例最高不得超過100%，報銷金額不得大于住院總費用。

　　(六)診療項目、藥品目錄中的甲、乙、丙三類的報銷比例，按以下規(guī)定執(zhí)行。

　　1.甲類費用全額納入報銷范圍;

　　2.乙類費用個人自付10%后納入報銷范圍(嚴(yán)重精神障礙除外)。

　　3.丙類和目錄外診療項目、藥品費用均由個人自負(fù)

　　(七)住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通床位費按物價部門批準(zhǔn)的該定點醫(yī)療機構(gòu)三人間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，參照我市相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)床位費收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。實際床位費低于三人間標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生額支付，高于三人間標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由個人自負(fù)。重癥監(jiān)護(hù)室等特殊病房按不超過物價部門核定的價格的實際發(fā)生數(shù)納入報銷范圍。

　　(八)住院醫(yī)療費中由參保個人承擔(dān)的部分。

　　1.起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費用;

　　2.基本醫(yī)療保險診療項目目錄內(nèi)，準(zhǔn)予支付費用的診療項目100%進(jìn)入報銷范圍，部分支付費用的診療項目自付10%后進(jìn)入報銷范圍(嚴(yán)重精神障礙除外);基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)，甲類藥品100%進(jìn)入報銷范圍，乙類藥品自付10%后進(jìn)入報銷范圍(嚴(yán)重精神障礙除外)。

　　3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費用。

　　第十四條 大病保險報銷。參?；颊邌未位蚰昀塾嬜≡汉弦?guī)的個人自付費用超過甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)的，由承辦商業(yè)保險機構(gòu)即時給予大病醫(yī)療保險費用的報銷。具體實施按照《天水市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》(天政辦發(fā)〔2015〕18號)執(zhí)行。

　　第十五條 全面實施分級分工診療制度，嚴(yán)控上轉(zhuǎn)，鼓勵下轉(zhuǎn)。參保人員因病情需要到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)或統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應(yīng)按規(guī)定程序提前辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，報銷比例降低10個百分點?？祻?fù)期住院患者由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)接受后續(xù)治療的，下級醫(yī)療機構(gòu)憑下轉(zhuǎn)證明材料結(jié)算費用免計起付線。

　　第十六條 參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外因急診急救、危重癥疾病或外出期間突發(fā)性疾病需要及時救治的，可就近就地住院治療，在住院后5日內(nèi)，由患者本人或家屬向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)電話備案，未電話備案的，報銷比例降低10個百分點。

　　第十七條 外出務(wù)工或長期在外居住人員，須在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案登記手續(xù)，住院執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷政策。未辦理備案手續(xù)的，執(zhí)行跨市、跨省定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷政策，且報銷比例降低10個百分點。

　　第十八條 參保的在校大中專學(xué)生因?qū)嵙?xí)、寒暑假、因病休學(xué)及法定節(jié)假日期間在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，須在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，住院執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷政策。未辦理備案手續(xù)的，執(zhí)行跨市、跨省定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷政策，且報銷比例降低10個百分點。

　　第十九條 當(dāng)年出生的新生兒，按規(guī)定辦理了參保繳費的，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。