白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2018年度市級(jí)統(tǒng)籌辦法(暫行)為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》

　　第一章總則

　　第一條為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(甘醫(yī)改辦〔2017〕3號(hào))等相關(guān)法律、法規(guī)及國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)是由政府組織，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。

　　第三條本實(shí)施辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列保障對(duì)象：

　　(一)具有本市戶(hù)籍且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未覆蓋的城鄉(xiāng)居民;

　　(二)在本市幼兒園、中小學(xué)就讀且未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的幼兒、中小學(xué)生;

　　(三)在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校、中等專(zhuān)業(yè)技術(shù)學(xué)校在校學(xué)生;

　　(四)在本市居住半年以上且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)經(jīng)商、務(wù)工人員，應(yīng)依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其未就業(yè)家屬未在原籍參保的,可參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;

　　(五)國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。

　　第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅(jiān)持以下原則：

　　(一)堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;

　　(二)堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，以保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療為主實(shí)施住院、門(mén)診和大病統(tǒng)籌;

　　(三)堅(jiān)持以人為本、立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧;

　　(四)堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

　　第五條從2018年1月1日起，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、基金管理“六統(tǒng)一”管理。

　　第二章參保繳費(fèi)

　　第六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按年度一次性預(yù)繳費(fèi)的年繳費(fèi)制。符合條件的參保對(duì)象應(yīng)在當(dāng)年7月1日至12月15日辦理下一年度參保登記繳費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　第七條城鄉(xiāng)居民原則上以家庭和學(xué)校為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。同一戶(hù)口薄內(nèi)除參加職工醫(yī)保、已在學(xué)校參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的學(xué)生之外，其他家庭成員應(yīng)當(dāng)以家庭為單位全部參保。

　　第八條按照屬地化管理的原則，在校大中專(zhuān)院校學(xué)生、中小學(xué)生、在園幼兒的參保登記、繳費(fèi)工作以學(xué)校為單位辦理，由所在學(xué)校統(tǒng)一負(fù)責(zé)，并按社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求采集、報(bào)送醫(yī)保有關(guān)信息。18周歲以下人員按學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，超過(guò)18周歲需提供學(xué)生證等在校學(xué)生證明方可按學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

　　第九條除本地在校學(xué)生外，其他符合參保條件的人員應(yīng)持本人身份證、戶(hù)口簿等相關(guān)有效身份證件，在戶(hù)籍或居住地所在街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。

　　第十條當(dāng)年出生的新生兒，辦理戶(hù)籍相關(guān)手續(xù)并繳納當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇。

　　第十一條參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人信息發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到所在縣(區(qū))社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保信息變更。

　　第十二條城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。參保人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十三條參保城鄉(xiāng)居民因入伍、轉(zhuǎn)入外省市求學(xué)、戶(hù)籍遷出等原因不再屬于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的，應(yīng)憑有關(guān)證明材料及時(shí)辦理注銷(xiāo)醫(yī)保手續(xù)，當(dāng)年享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;在參保年度內(nèi)已享受本省其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，從享受之日起停止城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。參保城鄉(xiāng)居民死亡的，醫(yī)保關(guān)系終止，親屬應(yīng)及時(shí)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)其醫(yī)保關(guān)系。

　　第十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向所有參保人員出具省財(cái)政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專(zhuān)用繳費(fèi)憑證，發(fā)放城鄉(xiāng)居民醫(yī)保證和社會(huì)保障卡，并及時(shí)將參保信息錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。

　　第三章基金籌集

　　第十五條全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主、鼓勵(lì)其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助，主要包括個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)療救助資助、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、集體扶持、社會(huì)捐贈(zèng)、利息和其他收入，由各級(jí)政府負(fù)責(zé)組織籌集。

　　第十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國(guó)家、我省規(guī)定和全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況綜合確定，并按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，在提高政府補(bǔ)助的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

　　第十七條城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對(duì)象、高齡老人、建檔立卡貧困人口、殘疾人、計(jì)生兩女結(jié)扎戶(hù)和獨(dú)生子女領(lǐng)證戶(hù)等貧困弱勢(shì)群體的個(gè)人繳費(fèi)部分，由同級(jí)民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)按照有關(guān)規(guī)定予以資助。

　　第十八條財(cái)政部門(mén)要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。市、縣(區(qū))財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)在6月底前足額到位，中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按參保人數(shù)先預(yù)撥后清算。

　　第四章基金支付

　　第十九條符合甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療目錄、一次性材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用(即合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用)，按規(guī)定從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬杏枰灾Ц?。

　　第二十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬荒苡糜诒Ｕ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，不得用于綜合服務(wù)類(lèi)、健康體檢、非疾病診療類(lèi)、特需服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目、自購(gòu)藥品器械、違反物價(jià)政策以及其他與治療無(wú)關(guān)的費(fèi)用。

　　第二十一條設(shè)有財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲(chóng)病防治、慢性病防治等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)先執(zhí)行專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助政策，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)定給予支付。

　　第二十二條基本醫(yī)保基金分為風(fēng)險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金?？鄢?dāng)年計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金后，支付實(shí)行門(mén)診、住院和大病保險(xiǎn)相結(jié)合的報(bào)銷(xiāo)模式，對(duì)參保人員的住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用分別進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

　　(一)政策范圍內(nèi)的門(mén)診(含特殊門(mén)診和普通門(mén)診)醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn);

　　(四)參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生意外傷害、無(wú)他方責(zé)任和他方賠償?shù)?，未違反國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的;因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院的申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)者須提供縣(區(qū))級(jí)以上政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證明;符合中央和省級(jí)政策的其他情形。

　　第二十三條建立總額預(yù)付制度。實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)的總額預(yù)付制度，按照“總額包干、結(jié)余留用”和“合理超支分擔(dān)、違約轉(zhuǎn)診扣減”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年初預(yù)撥一個(gè)月醫(yī)?；痤A(yù)算總額，次月按實(shí)際發(fā)生額的60%結(jié)算，其余的40%作為考核基金，按考核結(jié)果定期清算，年底決算。

　　第二十四條開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付方式改革。推行普通門(mén)診按人次限額付費(fèi)、慢性特殊疾病門(mén)診按病種限額付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)(DRGs)、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，逐步減少住院按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　第二十五條基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗秶?/p>

　　(一)非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購(gòu)藥;

　　(二)超過(guò)物價(jià)部門(mén)規(guī)定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的;

　　(三)自殺、自殘的(精神病除外);

　　(四)斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的;

　　(五)工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的;

　　(六)在國(guó)外以及香港、澳門(mén)和臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的;

　　(七)各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育(孕)癥、性功能障礙等治療的;

　　(八)突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;

　　(九)按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的其他情形。

　　第五章保障待遇

　　第二十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行門(mén)診、住院、大病保險(xiǎn)相結(jié)合的統(tǒng)籌模式。2018年，門(mén)診統(tǒng)籌基金按150元/人標(biāo)準(zhǔn)提取(其中門(mén)診普通疾病100元/人，門(mén)診慢性特殊疾病50元/人);大病保險(xiǎn)基金按人均55元標(biāo)準(zhǔn)提取，統(tǒng)一上繳省級(jí)大病保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù);剩余基金作為住院統(tǒng)籌基金(含當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)基金)。

　　第二十七條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分別由門(mén)診、住院、大病統(tǒng)籌基金支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。

　　第二十八條門(mén)診統(tǒng)籌。建立門(mén)診統(tǒng)籌基金，分為普通門(mén)診和慢性特殊疾病門(mén)診兩種報(bào)銷(xiāo)政策。

　　(一)普通門(mén)診。按照每人每年150元的最高支付限額，報(bào)銷(xiāo)參保居民在簽約家庭醫(yī)生或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。支付限額年度不結(jié)轉(zhuǎn)，戶(hù)內(nèi)可通用。

　　鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按60%比例報(bào)銷(xiāo)，單次補(bǔ)助封頂線(xiàn)為35元;村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按70%比例報(bào)銷(xiāo)，單次補(bǔ)助封頂線(xiàn)為30元。

　　依據(jù)省發(fā)改委、省財(cái)政廳、省人社廳、省衛(wèi)生廳《關(guān)于調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付政策的通知》(甘發(fā)改收費(fèi)〔2012〕2149號(hào))，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行“一般診療費(fèi)”收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付政策。

　　(二)慢性特殊疾病門(mén)診。將四大類(lèi)45種疾病納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保慢性特殊疾病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍，不設(shè)起付線(xiàn)，在相應(yīng)病種年度報(bào)銷(xiāo)限額內(nèi)，按患者發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的70%進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

　　I類(lèi)每人年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)為20000元(尿毒癥透析治療為60000元);Ⅱ類(lèi)每人年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)為10000元，其中苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童)為14000元;Ⅲ類(lèi)每人年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)為3000元;Ⅳ類(lèi)每人年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)為1000元。同時(shí)患有兩種以上慢性特殊疾病的，確定封頂線(xiàn)最高的一種疾病進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，不得重復(fù)享受報(bào)銷(xiāo)。已經(jīng)享受報(bào)銷(xiāo)政策的，參保年度內(nèi)不再變更。

　　門(mén)診慢性特殊疾病參?；颊咴瓌t上應(yīng)在市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，I類(lèi)、II類(lèi)參?；颊呖稍谑型舛?jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)當(dāng)即時(shí)結(jié)算，市外就診或未即時(shí)結(jié)算的，可持有關(guān)資料在戶(hù)口所在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

　　I類(lèi)、II類(lèi)慢性特殊疾病應(yīng)當(dāng)以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院資料為依據(jù)確認(rèn)，III類(lèi)、IV類(lèi)以二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院資料為依據(jù)確認(rèn)，經(jīng)縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并發(fā)放《慢性特殊疾病門(mén)診就醫(yī)證》后納入報(bào)銷(xiāo)范圍。納入報(bào)銷(xiāo)范圍的慢性特殊疾病病種如下：

　　I類(lèi)(7種)：尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段)，再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療;

　　II類(lèi)(13種)：苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童)，精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化(失代償期)，腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無(wú)力，股骨頭壞死;

　　III類(lèi)(14種)：腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，慢性活動(dòng)性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療)，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥;

　　IV類(lèi)(11種)：高血壓病(II級(jí)及以上)，風(fēng)濕(類(lèi)風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎，椎間盤(pán)突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺結(jié)核，黑熱病，克汀病，包蟲(chóng)病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。

　　第二十九條住院統(tǒng)籌。建立住院統(tǒng)籌基金，分為普通疾病、分級(jí)診療病種、重大疾病、特殊人群、中醫(yī)藥特色診療服務(wù)等5種報(bào)銷(xiāo)政策。

　　(一)普通疾病。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例和每人年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額分別為：省級(jí)3000元、70%、80000元;市級(jí)1000元、75%、50000元;縣級(jí)500元、80%、20000元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)150元、85%、3000元。住院報(bào)銷(xiāo)限額按年計(jì)算，年度不結(jié)轉(zhuǎn)，每人年度累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)限額為80000元(重大疾病另計(jì))。

　　(二)分級(jí)診療病種。凡屬《白銀市醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種目錄》規(guī)定的病種，在相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付線(xiàn)，市、縣、鄉(xiāng)分別按照病種定額標(biāo)準(zhǔn)的70%、75%、80%進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。超出定額的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余留用;參保居民個(gè)人承擔(dān)定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)自付費(fèi)用。

　　(三)重大疾病。甘肅省規(guī)定的50種基本醫(yī)保重大疾病參?；颊撸稍谑?、市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線(xiàn)，在最高限額內(nèi)按其合規(guī)費(fèi)用的75%進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。具體按照重大疾病管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(四)特殊人群。對(duì)建檔立卡貧困人口在普通人群報(bào)銷(xiāo)政策的基礎(chǔ)上提高10%進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。特困供養(yǎng)人員、農(nóng)村低保一、二類(lèi)保障對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象、一級(jí)、二級(jí)殘疾人，計(jì)劃生育兩戶(hù)(兩女結(jié)扎戶(hù)、獨(dú)生子女領(lǐng)證戶(hù))、婦女“兩癌”患者等弱勢(shì)群體，住院報(bào)銷(xiāo)比例按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(五)中醫(yī)藥特色診療服務(wù)。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄內(nèi)中藥飲片、以治療為目的的中醫(yī)藥適宜技術(shù)、全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療常見(jiàn)病多發(fā)病的費(fèi)用，在住院統(tǒng)籌基金中全額報(bào)銷(xiāo)。

　　以上報(bào)銷(xiāo)政策若疊加，按照最高一項(xiàng)政策執(zhí)行，但享受各項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)政策后住院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不得高于95%。

　　第三十條大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每年從城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金中提取大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，上解省級(jí)基金專(zhuān)戶(hù)。凡參保的城鄉(xiāng)居民住院及特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行居民醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。具體報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按照甘肅省大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十一條分級(jí)轉(zhuǎn)診制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面實(shí)施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療轉(zhuǎn)診制度。參保人員原則上應(yīng)當(dāng)按照鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)的順序，在相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)就診。確因病情需要到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須由下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)縣(區(qū))級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　(一)符合分級(jí)診療病種診斷的參保患者，跨越相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的(越級(jí)診療)，不予報(bào)銷(xiāo)。

　　為保障整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度平穩(wěn)過(guò)渡，參保的城鎮(zhèn)居民住院，可在轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，分級(jí)診療病種按照相應(yīng)級(jí)別的定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余留用。

　　(二)分級(jí)診療范圍外病種，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在市域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按普通疾病報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)降低10%報(bào)銷(xiāo);在市域外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按普通疾病報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)降低20%報(bào)銷(xiāo)。

　　(三)參保人員外出務(wù)工、居住、求學(xué)的，在參保地縣(區(qū))級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可在參保地以外相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按照分級(jí)轉(zhuǎn)診制度有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。

　　(四)急危重癥患者，應(yīng)當(dāng)就近就地住院治療，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。但需按照規(guī)定開(kāi)具相關(guān)證明材料，向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，出院后可正常享受報(bào)銷(xiāo)政策。

　　(五)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將康復(fù)期的住院患者轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用時(shí)，免計(jì)起付線(xiàn)。