金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法為了加快城鄉(xiāng)一體化建設步伐，建立健全適合金昌特色的新型醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)，提高全民健康水平，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關于印發(fā)2012年醫(yī)療衛(wèi)生惠民工程實施方案的通知》

　　第一條為了加快城鄉(xiāng)一體化建設步伐，建立健全適合金昌特色的新型醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)，提高全民健康水平，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關于印發(fā)2012年醫(yī)療衛(wèi)生惠民工程實施方案的通知》(甘政辦發(fā)〔2012〕80號)和《甘肅省人民政府辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年度主要工作安排的通知》(甘政辦發(fā)〔2012〕153號)精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)療保險”)，堅持政府補助為主、個人繳費為輔的原則;堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確定居民醫(yī)療保險籌資標準和待遇水平。

　　第三條居民醫(yī)療保險參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民均可自愿參保。

　　第四條居民醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。統(tǒng)籌基金用于參保居民因患病住院、符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的醫(yī)療費用、特殊病種發(fā)生的門診費用及本辦法規(guī)定的其他費用。個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費用。

　　第五條居民醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

　　財政部門設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政專戶。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構分別設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入過渡戶和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支出戶。

　　第六條居民醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分賬核算，統(tǒng)一政策規(guī)定、統(tǒng)一醫(yī)療服務、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一結算辦法。

　　第七條市人力資源和社會保障局是居民醫(yī)療保險工作的主管部門，負責制定政策、綜合協(xié)調以及業(yè)務指導工作。

　　縣、區(qū)人力資源和社會保障局所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療保險的具體業(yè)務，主要包括參保居民登記、征收個人繳費、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支出管理、報送基金的使用計劃、編報基金的預決算等。

　　鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、社區(qū)負責本轄區(qū)內(nèi)參保居民個人費用的征繳以及宣傳動員居民參加醫(yī)療保險等有關事宜。

　　第八條財政部門負責居民醫(yī)療保險財政補助資金的預算安排和補助資金撥付工作;民政部門負責對居民中低保戶、城市低收入家庭60周歲以上的老年人、農(nóng)村五保戶等人員參保資格確認和對參保居民醫(yī)療救助工作;殘聯(lián)負責對居民中殘疾人參保資格確認工作;衛(wèi)生部門和食品藥品監(jiān)管部門負責對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的監(jiān)督檢查和管理工作。

　　公安、教育、審計、物價、計劃生育等部門按照各自的工作職責配合做好居民醫(yī)療保險工作。

　　第九條居民醫(yī)療保險基金的來源：

　　(一)財政補助資金;

　　(二)居民個人繳納的醫(yī)療保險費;

　　(三)社會捐助的資金;

　　(四)保險基金利息收入。

　　第十條居民醫(yī)療保險費由財政和個人共同負擔。具體統(tǒng)籌標準為：

　　(一)居民統(tǒng)籌標準每人每年320元。其中：個人繳費每人每年80元，財政補助資金除中央、省級財政每人每年補助外，其余部分由市、縣(區(qū))財政分別按50%承擔。

　　(二)中小學生(包括大學生、職業(yè)高中、中專、技校學生，下同)和少年兒童統(tǒng)籌標準每人每年280元。其中：個人繳費每人每年40元，財政補助資金除中央、省級財政每人每年補助外，其余部分由市、縣(區(qū))財政分別按50%承擔。

　　城鄉(xiāng)低保人員、喪失勞動能力的重度殘疾人，城市低收入家庭60周歲以上的老年人，農(nóng)村殘疾戶中的多殘疾人、無經(jīng)濟收入或無生活來源的三級殘疾人，五保戶、二女結扎戶和一、二級的殘疾未成年人個人繳費部分經(jīng)相關部門審核確認后，從民政部門醫(yī)療救助資金中代繳。

　　第十一條居民醫(yī)療保險費按年度繳納，每年12月底前足額繳納次年個人參保費用。

　　第十二條居民醫(yī)療保險費由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、社區(qū)機構使用財政統(tǒng)一票據(jù)代收，縣、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責收繳并集中劃入財政專戶管理。

　　第十三條居民醫(yī)療保險確定起付標準、支付比例和最高支付限額。

　　第十四條參保居民住院治療時,應先自付一定數(shù)額起付標準費用。學生兒童起付標準為：三級醫(yī)療機構300元，二級醫(yī)療機構200元，一級醫(yī)療機構100元。其他居民起付標準為：三級醫(yī)療機構500元，二級醫(yī)療機構300元，一級醫(yī)療機構100元。充分發(fā)揮中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特點,各級中醫(yī)院住院治療起付標準均降低20%。

　　第十五條參保居民住院治療時，對超過起付標準以上的醫(yī)療費用，三級醫(yī)療機構按75%比例支付，二級醫(yī)療機構按80%比例支付，一級醫(yī)療機構按90%比例支付，低于起付標準的醫(yī)療費用由個人自付。參保居民使用純中藥和中醫(yī)診療技術治療疾病的費用，其支付比例在同級醫(yī)院原報銷比例的基礎上提高10%。

　　第十六條居民醫(yī)療保險基金最高報銷住院費限額：統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療住院費一個年度最高支付限額為6萬元。

　　第十七條參保居民一個年度內(nèi)住院費用個人自負部分達到起付線5000元以上的納入大病保險，報銷額度上不封頂，具體標準按照《金昌市開展城鄉(xiāng)居民大病保險實施細則(試行)》和《金昌市城鄉(xiāng)居民大病保險試點補充協(xié)議》執(zhí)行。

　　第十八條參保居民每人每年從居民基本醫(yī)療保險基金中按20元標準建立個人賬戶，用于當年參保居民門診醫(yī)療費用支出。

　　第十九條參保居民患惡性腫瘤(白血病)放化療、腎衰竭透析治療、器官移植的抗排異治療、屬高度危險組和極度危險組的原發(fā)性高血壓、出現(xiàn)右心衰竭的肺原性心臟病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結核、先天性耳聾、處于活動期的慢性肝炎、糖尿病伴并發(fā)癥、處于活動期的類風濕性關節(jié)炎、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生性障礙性貧血、甲亢、精神病的門診特殊病種,其門診費用300元以上部分,按照70%報銷，其中：前3種病種一個年度內(nèi)最高報銷限額2萬元，后12種病種一個年度內(nèi)最高報銷限額3000元。

　　第二十條凡在定點醫(yī)療機構正常平產(chǎn)分娩并符合國家計劃生育政策的參保居民(女方參保)，城市居民一次性補助醫(yī)療費用500元，農(nóng)村居民由衛(wèi)生部門按照有關規(guī)定給予補助后，剩余費用由統(tǒng)籌基金補助，但補助總額不超過500元。當年出生的新生兒，隨其母親享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，并按規(guī)定繳納次年個人參保費用。

　　第二十一條中小學生和少年兒童發(fā)生無責任人的意外傷害事故,其門診醫(yī)療費用超過100元以上部分，按60%報銷，每人每次最高報銷限額為3000元。

　　第二十二條下列醫(yī)療費用，不屬于居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

　　(一)掛號、伙食、陪床和療養(yǎng)的費用;

　　(二)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確認的非定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用;

　　(三)交通事故、醫(yī)療衛(wèi)生事故、意外人身傷害明確由第三方負責的費用;

　　(四)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定的由個人承擔責任所發(fā)生醫(yī)療費用;

　　(五)施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或治療的費用;

　　(六)個人故意所導致的醫(yī)療費用，如自殺、自傷等(精神病除外);

　　(七)明確由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用。

　　第二十三條居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準以及國家和省上的規(guī)定執(zhí)行，并將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險甲類藥品目錄。

　　第二十四條參保居民住院實行定點醫(yī)療機構管理。居民醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理(定點醫(yī)療機構名單由市人力資源和社會保障局向社會公布)。

　　第二十五條居民醫(yī)療保險實行首診負責制和雙向轉診制度。參保居民住院時應就近選擇具有定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或二級及其以下醫(yī)院為首診醫(yī)療機構。對診斷、治療有困難的疾病，按照逐級轉診原則轉上級醫(yī)院或?？漆t(yī)院診治;對于上級醫(yī)院已經(jīng)確診且下級醫(yī)療機構能夠治療的疾病，實行由上向下轉院制度。

　　參保居民轉外就醫(yī)的，須經(jīng)原醫(yī)院副主任以上醫(yī)師或科主任建議、院長簽字，報縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審查同意后方可轉診。

　　第二十六條參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住、探親、在外務工和在外上學的居民，因病住院治療的，應在當?shù)囟c醫(yī)療機構住院治療。

　　異地住院醫(yī)療費用先由個人墊付，憑本人身份證、疾病診斷證明、住院費用明細清單、住院收費收據(jù)、病歷復印件，務工人員和學生在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住者出具暫住證或學校證明、探親者出具急診證明等資料到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。

　　第二十七條居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付期限從當年1月1日至12月31日止。參保居民在當年12月31日仍住院的,費用按下年度標準結算。

　　第二十八條定點醫(yī)療機構要嚴格按照居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支付范圍提供醫(yī)療服務，嚴格掌握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質服務，為參?；颊咛峁┟咳召M用明細清單，使用醫(yī)療保險目錄以外的藥物和治療時，要征得參?；颊咄?。

　　第二十九條居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金?？顚Ｓ?，不得擠占挪用?；鸾Y余轉下年度使用。

　　第三十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每季向社會公布基金的收支情況，定點醫(yī)療機構每月向社會公布醫(yī)療費用報銷情況，接受財政、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。市審計部門要每年對基金收支情況進行專項審計。

　　第三十一條居民醫(yī)療保險工作人員有下列行為之一的，按有關規(guī)定依法給予處理。

　　(一)審核、支付醫(yī)療費等環(huán)節(jié)中徇私舞弊、損公肥私的;

　　(二)利用職權和工作之便收受他人財物、謀取私利的;

　　(三)造成居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的。

　　第三十二條定點醫(yī)療機構及其工作人員違反服務協(xié)議的,由市人力資源和社會保障局依據(jù)協(xié)議處理。

　　第三十三條參保居民將參保證件轉借他人冒名住院或采用其他手段騙取居民醫(yī)療保險基金的，除追回所發(fā)生的全部費用外，并依法給予處理。

　　第三十四條成立金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作領導小組，領導小組辦公室設在市人力資源和社會保障局，主要負責擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法，編制基金預決算和年度工作計劃，聽取年度基金收支情況，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素提出調整意見，報市人民政府同意后實施。

　　第三十五條居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構經(jīng)費按參保人數(shù)每人每年1元列入市級財政預算，主要用于支付鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、社區(qū)等有關業(yè)務經(jīng)費。

　　第三十六條本辦法實施后，原《金昌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病補助暫行辦法》(金昌市人民政府令2006年第12號)、《金昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(金昌市人民政府令2008年第10號)、《金昌市新型農(nóng)村居民合作醫(yī)療試行辦法》(金昌市人民政府令2008年第13號)、《關于調整金昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的會議紀要》(金昌市政府市長辦公會議紀要2008年第40號)、《金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(金昌市人民政府令2010年第33號)和《金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(金昌市人民政府令2012年第4號)，同時廢止。

　　第三十七條本辦法由金昌市人民政府負責解釋。

　　第三十八條本辦法自發(fā)布之日起30日后施行，有效期5年。