臨滄市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(云政辦發(fā)〔2015〕81號(hào))

第一條

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(云政辦發(fā)〔2015〕81號(hào))、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》(云政辦函〔2015〕263號(hào))、《云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于推進(jìn)和完善城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》(云人社發(fā)〔2014〕302號(hào))、《臨滄市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(臨滄市人民政府公告2009年第2號(hào))和《臨滄市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)臨滄市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》(臨政辦發(fā)〔2016〕36號(hào))等文件精神，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條

　城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下稱大病保險(xiǎn))是指參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)人員因病或因意外傷害，住院醫(yī)療費(fèi)用(含特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用，下同)符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，且政策范圍內(nèi)個(gè)人自付金額年度累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線6000元以上的個(gè)人自付金額部分，給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保障制度。

第三條

　大病保險(xiǎn)資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，獨(dú)立核算，專款專用，嚴(yán)禁擠占挪用。

第四條

　大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市、縣、自治縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心(以下稱醫(yī)保中心)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。市醫(yī)保中心統(tǒng)一向承保方投保，負(fù)責(zé)全市大病保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算、撥付;各級(jí)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)參保人醫(yī)療終結(jié)時(shí)醫(yī)療費(fèi)的支出進(jìn)行審核，并向大病保險(xiǎn)承保方申請(qǐng)賠付醫(yī)療費(fèi)用。

第五條

　大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度為自然年。

第六條

　享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，符合條件的同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

第七條

　根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用合理增長、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整和大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷水平變動(dòng)等因素，由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局在每年12月31日前對(duì)次年的大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

　　2016年，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元。

　　大病保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人不繳費(fèi)，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，列入當(dāng)年基金支出。

第八條

　大病保險(xiǎn)的賠付范圍與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付范圍一致。國家、省、市有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套政策，適用于大病保險(xiǎn)。

第九條

　參保人的大病賠付費(fèi)用為醫(yī)療總費(fèi)用扣除自費(fèi)金額、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額和大病起付線6000元后的金額，實(shí)行年度累計(jì)、分段賠付，即：大病賠付費(fèi)用在40000元以下(含40000元)的部分賠付50%;大病賠付費(fèi)用在40000元以上(不含40000元)至60000元以下(含60000元)的部分賠付60%;大病賠付費(fèi)用在60000元以上(不含60000元)至80000元以下(含80000元)的部分賠付70%;大病賠付費(fèi)用在80000元以上(不含80000元)的部分賠付80%。

第十條

　每人每年大病保險(xiǎn)最高支付限額為15萬元(純支付)。最高支付限額按年度累加計(jì)算，對(duì)跨年度住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的以12月31日24：00為界分割計(jì)算。

　　參保人住院醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)最高支付限額以上的部分，由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)或由參保人通過申報(bào)其它醫(yī)療救助渠道解決。

　　參保人因病在治療期間死亡的，其醫(yī)療費(fèi)用中屬于自費(fèi)和自付的部分，由其法定繼承人或指定受益人承擔(dān)。

第十一條

　大病保險(xiǎn)遵循收支平衡、保本微利的原則，對(duì)超支或結(jié)余建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。全市采取向承保方購買服務(wù)的方式開展大病保險(xiǎn)工作，服務(wù)費(fèi)用為保費(fèi)總額的7%。當(dāng)大病保險(xiǎn)資金凈賠付率〔理賠金額/(總保費(fèi)-服務(wù)費(fèi)用)〕在90%(含)-100%(含)之間時(shí)，結(jié)余資金(總保費(fèi)-服務(wù)費(fèi)用-理賠金額)的70%返還城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，30%作為承保方的績效獎(jiǎng)勵(lì);當(dāng)實(shí)際凈賠付率低于90%的時(shí)候，低于90%的部分全部返還城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶;凈賠付率達(dá)到100%(不含)—110%(含)之間的虧損額由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)70%、承保方分擔(dān)30%;當(dāng)實(shí)際凈賠付率高于110%時(shí)，超過110%以上的部分城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再分擔(dān)，由承保方全額承擔(dān)。

第十二條

　大病保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)該由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人直接支付給就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);應(yīng)該由大病保險(xiǎn)賠付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心申報(bào)結(jié)算;醫(yī)保中心審核、結(jié)算后，按月向大病保險(xiǎn)承保方申報(bào)賠付，并將賠付資金及時(shí)撥付相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　(一)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提供下列材料：

　　1、《臨滄市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)居民月費(fèi)用申報(bào)表(大病理賠)》;

　　2、《臨滄市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)居民住院類費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表(大病理賠)》;

　　3、發(fā)生大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用參保人員的住院收據(jù)(記賬聯(lián)，如記賬聯(lián)為復(fù)印件的，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)印章);

　　4、承保方認(rèn)為有必要提供的證明及其他材料。

　　(二)統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算發(fā)生的大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用，由市醫(yī)保中心按照云南省異地就醫(yī)結(jié)算中心清算數(shù)據(jù)按月向大病保險(xiǎn)承保方申報(bào)賠付，并將賠付資金及時(shí)撥付省異地就醫(yī)結(jié)算中心。

　　市醫(yī)保中心申報(bào)大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提供下列材料：

　　1、《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算通知》復(fù)印件;

　　2、《臨滄市下屬縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)收、應(yīng)付總計(jì)–居民》復(fù)印件(加蓋市醫(yī)保中心結(jié)算印章);

　　3、《臨滄市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠清算通知》;

　　4、《臨滄市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠確認(rèn)表》。

第十三條

　參保人醫(yī)療終結(jié)時(shí)，因各種原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行即時(shí)結(jié)算的，由參保人或親屬憑醫(yī)療單位提供的出院證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(含檢查、治療、藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單，下同)到同級(jí)醫(yī)保中心進(jìn)行申報(bào);醫(yī)保中心審核后，屬大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用的部分向承保方申請(qǐng)賠付;

　　醫(yī)保中心為參保人申報(bào)大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提供下列材料：

　　1、由醫(yī)保中心填寫的給付申請(qǐng)書;

　　2、參保人員醫(yī)療保障卡復(fù)印件或本人身份證復(fù)印件;

　　3、醫(yī)療單位出具的出院證明;

　　4、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件(有其他險(xiǎn)種報(bào)銷留存的，為復(fù)印件加蓋留存單位公章)及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

　　5、臨滄市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用報(bào)銷單;

　　6、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付的意外傷害需提供由醫(yī)保中心填寫的《意外傷害備案表》;

　　7、承保方認(rèn)為有必要提供的其他材料。

第十四條

　承保方在接到醫(yī)保中心賠付申請(qǐng)后的20個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)給予賠付(有爭議的除外)。

　　承保方對(duì)醫(yī)保中心審核的醫(yī)療費(fèi)用如有疑問，可以進(jìn)一步進(jìn)行核實(shí)，參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心應(yīng)給予積極配合。

第十五條

每年3月31日前，市、縣、自治縣、區(qū)醫(yī)保中心、承保方完成上一年度大病保險(xiǎn)申報(bào)、賠付工作;市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局與承保方完成上一年度大病保險(xiǎn)資金的清算工作。

第十六條

　參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假，騙取大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用的，一經(jīng)查實(shí)，由參保地人力資源和社會(huì)保障行政部門按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、。

第十七條

　保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人之間發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭議時(shí)，由爭議雙方協(xié)商解決;協(xié)商后仍不能解決的，可向人民法院提起訴訟。

第十八條

　國家、省、市對(duì)大病保險(xiǎn)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十九條

　本實(shí)施細(xì)則從2016年1月1日起執(zhí)行。

第二十條

本實(shí)施細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。