曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法為進(jìn)一步完善曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)節(jié)共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))

　　第一章總則

　　第一條為進(jìn)一步完善曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)節(jié)共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))和《云南省人民政府關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州市級(jí)統(tǒng)籌管理的意見》(云政發(fā)〔2009〕148號(hào))等文件有關(guān)規(guī)定，結(jié)合曲靖市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的各級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)、個(gè)體勞動(dòng)者。

　　第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)”的原則，保障水平與本市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)。

　　第四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、屬地經(jīng)辦”的統(tǒng)籌模式，即在全市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一政策，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一繳費(fèi)費(fèi)率、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算辦法、統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)。

　　第五條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳任務(wù)納入市人民政府年度目標(biāo)考核范圍。市人力資源和社會(huì)保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作?？h(市)區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門依照職權(quán)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。各級(jí)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的業(yè)務(wù)經(jīng)辦。駐麒麟?yún)^(qū)內(nèi)的中央、省、市用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)經(jīng)辦。

　　財(cái)政、地稅、物價(jià)、衛(wèi)生、工商、審計(jì)、民政、人社、教育、工會(huì)等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施。

　　第二章費(fèi)用籌集

　　第六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集：

　　(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納。

　　(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和比例。用人單位以上年度單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按10%的比例繳納，單位職工工資總額低于職工繳費(fèi)基數(shù)之和的，以職工繳費(fèi)基數(shù)之和為繳費(fèi)基數(shù)。職工以本人上年度工資總額為基數(shù)按2%的比例繳納。

　　職工本人上年度工資總額高于全市在崗職工工資總額300%的，以上年度在崗職工平均工資的300%為基數(shù)繳納;低于60%的，以60%為基數(shù)繳納。個(gè)體勞動(dòng)者以上年度在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按12%的比例繳納。

　　(三)達(dá)到國(guó)家法定退休年齡或批準(zhǔn)退休并達(dá)到最低繳費(fèi)年限規(guī)定(男30年，女25年，含視同繳費(fèi)年限)的退休人員單位和個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);對(duì)達(dá)到退休年齡，而達(dá)不到最低繳費(fèi)年限的參保人員，需按當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)和比例一次性補(bǔ)繳滿最低繳費(fèi)年限。

　　第七條職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

　　依法繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

　　第八條用人單位依法合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，由合并、分立、受讓的單位繳納欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第九條城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集

　　為建立城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)效機(jī)制，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)按照上年度當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資總額的0.4%確定，確定后的標(biāo)準(zhǔn)由單位和個(gè)人各承擔(dān)50%。為確保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利推進(jìn)，大病保險(xiǎn)費(fèi)用根據(jù)運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。

　　第三章個(gè)人賬戶資金

　　第十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶的劃入比例為：

　　(一)年齡在45周歲以下的劃本年度本人繳費(fèi)工資基數(shù)的4%(含個(gè)人繳納的2%)，45周歲及其以上的劃本年度本人繳費(fèi)工資基數(shù)的5%(含個(gè)人繳納的2%)。

　　(二)退休人員劃本人基本養(yǎng)老金總額的6%。

　　第十一條個(gè)人賬戶資金用于支付門診醫(yī)藥費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。

　　第四章統(tǒng)籌基金的使用和醫(yī)療待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

　　第十二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

　　(一)用人單位和個(gè)體勞動(dòng)者繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，按規(guī)定比例劃入個(gè)人賬戶后的剩余部分。

　　(二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息。

　　(三)政府補(bǔ)助資金。

　　第十三條用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的,參保人員從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，從停止繳費(fèi)的當(dāng)月停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》等“三個(gè)目錄”(以下簡(jiǎn)稱三個(gè)目錄)的規(guī)定。符合三個(gè)目錄的醫(yī)療費(fèi)從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按比例支付,超出范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十五條統(tǒng)籌基金用于按比例支付起付線標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)。

　　(一)按醫(yī)院等級(jí)確定起付線標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)自然年度內(nèi)，最多收取2次住院起付費(fèi)用，具體標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員在一級(jí)醫(yī)院住院的第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)400元，第二次200元;在二級(jí)醫(yī)院住院的第一次起付標(biāo)準(zhǔn)500元，第二次300元;在三級(jí)醫(yī)院住院的第一次起付標(biāo)準(zhǔn)600元，第二次400元。

　　(二)在一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為54800元。起付線標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額可隨全市上年度社會(huì)平均工資增長(zhǎng)幅度由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局報(bào)市人民政府調(diào)整執(zhí)行。

　　(三)起付線標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，在職參保人員從統(tǒng)籌基金中支付85%，個(gè)人自付15%;退休人員從統(tǒng)籌基金中支付87%，個(gè)人自付13%。

　　(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按醫(yī)院級(jí)別確定。一級(jí)醫(yī)院最高支付標(biāo)準(zhǔn)15元/床·日;二級(jí)醫(yī)院最高支付標(biāo)準(zhǔn)20元/床·日;三級(jí)醫(yī)院最高支付標(biāo)準(zhǔn)30元/床·日。實(shí)際床位費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，高于上述標(biāo)準(zhǔn)的由參保人員自付。

　　第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店管理

　　第十六條持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可以向同級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請(qǐng)，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門審批確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

　　第十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，建立資格年檢制度，每年由市人力資源和社會(huì)保障行政部門進(jìn)行年檢。

　　第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省制定的三個(gè)目錄，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及費(fèi)用結(jié)算辦法等有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

　　第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質(zhì)量”的原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，積極配合人力資源和社會(huì)保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　第六章基金管理和監(jiān)督

　　第二十條醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，實(shí)行“市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、計(jì)劃控制、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)”的管理辦法。

　　第二十一條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以統(tǒng)籌基金的擁有量，合理確定統(tǒng)籌基金支出量，制定控制指標(biāo)。各縣(市)區(qū)根據(jù)參保人員情況及上一年度支出情況等編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局審核匯總報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后下達(dá)。

　　第二十二條建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。

　　各縣(市)區(qū)每年按照收入預(yù)算的10%籌集風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金繳入市級(jí)財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)列賬管理，任何單位和個(gè)人不得挪用和改變其用途。

　　第二十三條風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的支付，各縣(市)區(qū)在完成基金收入預(yù)算的情況下，按規(guī)定足額上繳風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，當(dāng)年基金支付發(fā)生困難，用歷年結(jié)余彌補(bǔ)不夠支出的，可以申請(qǐng)調(diào)節(jié)補(bǔ)助。市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)各縣(市)區(qū)風(fēng)險(xiǎn)基金上繳情況，在上繳數(shù)額內(nèi)提出撥款計(jì)劃，會(huì)同市財(cái)政局上報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后按規(guī)定程序撥付。

　　第二十四條各縣(市)區(qū)要加強(qiáng)基金管理，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，上交的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金申請(qǐng)使用調(diào)節(jié)完后，出現(xiàn)的缺口部分由各縣(市)區(qū)自行承擔(dān)。

　　第二十五條各級(jí)人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理;審計(jì)部門要依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

　　第七章罰則

　　第二十六條用人單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或注銷登記，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定予以處罰。

　　第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和個(gè)人以欺詐、偽造或者其他手段騙取醫(yī)保待遇的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令追回騙取的醫(yī)?；?，視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)或取消其定點(diǎn)資格，并按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定予以處罰。情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第二十八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　　(一)在收繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和記載管理個(gè)人賬戶，審核、報(bào)銷、支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊、損公肥私的。

　　(二)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利、貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，玩忽職守或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金重大損失的。

　　(三)有其他不法行為被投訴，并經(jīng)查證屬實(shí)的。

　　第八章附則

　　第二十九條離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

　　第三十條因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

　　第三十一條本辦法自2011年1月1日起施行。涉及適用《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的，按照該法的規(guī)定執(zhí)行。