關(guān)于調(diào)整六盤水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)省人力資源社會保障廳相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實際，經(jīng)市人民政府同意，決定對六盤水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整

　　各縣(特區(qū)、區(qū))人力資源社會保障局、財政局，各參保單位，各定點(協(xié)議)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

　　為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)省人力資源社會保障廳相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實際，經(jīng)市人民政府同意，決定對六盤水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

　　一、規(guī)范機(jī)關(guān)事業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)

　　參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療保險的單位和個人申報基數(shù)按照《省人力資源社會保障廳 省財政廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范全省機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險繳費基數(shù)的通知》(黔人社廳發(fā)〔2015〕18號)規(guī)定的繳費基數(shù)申報。

　　規(guī)范機(jī)關(guān)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)

　　機(jī)關(guān)單位(含參公管理的事業(yè)單位)工作人員的個人繳費工資基數(shù)包括：本人上年度工資收入中的基本工資、國家統(tǒng)一的津貼補(bǔ)貼(艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼、警銜津貼、海關(guān)津貼等國家統(tǒng)一規(guī)定納入原退休費計發(fā)基數(shù)的項目)、規(guī)范后的津貼補(bǔ)貼、年終一次性獎金，其中年終一次性獎金為機(jī)關(guān)單位工作人員12月份的基本工資。

　　規(guī)范事業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)

　　事業(yè)單位工作人員的個人繳費工資基數(shù)包括：本人上年度工資收入中的基本工資、國家統(tǒng)一的津貼補(bǔ)貼(艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼)、績效工資(含基礎(chǔ)性績效和獎勵性績效)。

　　二、完善繳費年限政策

　　(一)最低繳費年限的規(guī)定

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費直至退休，達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，實際繳費年限達(dá)到下列條件之一，享受退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。

　　1.1997年1月1日六盤水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險啟動前參加工作的，實際繳費年限不少于10年。

　　2.1997年1月1日到2016年12月31日期間參加工作的，實際繳費年限不少于15年。

　　3.2017年1月1日以后參加工作的，實際繳費年限不少于25年。

　　(二)未到達(dá)最低繳費年限的處理

　　參保人員達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時，其實際繳費年限未達(dá)到上述規(guī)定的，可選擇一次性躉繳或者繼續(xù)按年度順延繳費至規(guī)定年限后，享受退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　1.選擇一次性躉繳費用的，以全省上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，按照單位繳費費率一次性躉繳至規(guī)定年限，不再劃入個人賬戶，躉繳后享受退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　2.選擇順延繳費的，以全省上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，按照單位和個人繳費費率逐年繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，順延繳費期間享受在職人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，個人賬戶劃入執(zhí)行在職人員政策。順延繳費達(dá)到規(guī)定年限后享受退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　(三)實際繳費年限的認(rèn)定及接續(xù)

　　1.職工與用人單位解除勞動合同關(guān)系后從事個體勞動，個人繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，原在用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的年限與解除勞動關(guān)系后繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限合并計算。

　　2.參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，原繳納的醫(yī)療保險費不予退還，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限不并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限。

　　3.原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限。

　　4.參保人員在跨統(tǒng)籌區(qū)流動后參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，不再享受原就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，對轉(zhuǎn)入到我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，實際繳費年限合并計算。個人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險關(guān)系劃轉(zhuǎn)，個人賬戶余額通過社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金。

　　5.已經(jīng)辦理退休手續(xù)的參保人員，不再轉(zhuǎn)移城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。成建制轉(zhuǎn)移單位的退休人員可隨在職人員一并轉(zhuǎn)移城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

　　三、擴(kuò)大個人賬戶使用范圍

　　在《六盤水市人力資源和社會保障局關(guān)于統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌有關(guān)政策及經(jīng)辦流程的通知》(市人社局發(fā)〔2011〕242號)規(guī)定的個人賬戶支付范圍的基礎(chǔ)上，將下列項目納入個人賬戶使用范圍。

　　1.在定點(協(xié)議)醫(yī)院發(fā)生的普通門診費用、特殊病種門診、住院治療所發(fā)生的應(yīng)由本人自付的醫(yī)療費用及政策范圍外的自費費用。

　　2.在定點(協(xié)議)醫(yī)院發(fā)生的健康體檢費用。

　　3.在定點(協(xié)議)零售藥店購買國藥準(zhǔn)字號藥品、健字號保健品、消字號消毒制劑和中藥飲片、以及家用的醫(yī)療器械費用。

　　4.使用除國家免疫規(guī)劃、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目外的預(yù)防接種疫苗費用。

　　5.參加大額醫(yī)療救助的個人繳費費用。

　　6.購買本人商業(yè)健康保險產(chǎn)品費用(具體實施辦法另行下發(fā))。

　　7.參加長期照護(hù)保險費用(具體實施辦法另行下發(fā))。

　　8.直系親屬參加城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險個人繳費和參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險繳費費用。

　　四、完善報銷支付比例、范圍和限額政策

　　(一)降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員一個自然年度內(nèi)，在定點(協(xié)議)醫(yī)院內(nèi)住院只計一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按定點(協(xié)議)醫(yī)院級別一、二、三級醫(yī)院，分別為200元、400元、600元，首次住院為低級別醫(yī)院，同一個自然年度內(nèi)又在高級別醫(yī)院住院的，只補(bǔ)計起付標(biāo)準(zhǔn)差額，即一個自然年度多次住院的，最多支付起付標(biāo)準(zhǔn)600元。

　　(二)降低轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院起付標(biāo)準(zhǔn)和提高報銷支付比例

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到市外就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，在一個自然年度內(nèi)住院只計一次起付標(biāo)準(zhǔn);在市外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(協(xié)議)醫(yī)院就醫(yī)的，參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(協(xié)議)醫(yī)院即時結(jié)算報銷;未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在屬于就醫(yī)地定點(協(xié)議)醫(yī)院但非異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(協(xié)議)醫(yī)院就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金按照本地相同級別定點(協(xié)議)醫(yī)院的支付比例，降低5%支付。參保人員持規(guī)定的資料在參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的定點(協(xié)議)醫(yī)院報銷醫(yī)療費用;參保人員在不屬于就醫(yī)地定點(協(xié)議)醫(yī)院就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

　　(三)完善門診特殊疾病和住院搶救必須使用目錄外藥品的報銷政策

　　1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員因惡性腫瘤放化療、移植手術(shù)后的抗排斥治療、白內(nèi)障手術(shù)治療、急診急救在定點(協(xié)議)醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費用，按照住院政策規(guī)定報銷。

　　2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員住院治療前在住院醫(yī)院發(fā)生的與住院治療病種相關(guān)的門診檢查、治療、藥品費用，同住院費用一起按照住院政策規(guī)定報銷，具體報銷操作辦法由市級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

　　3.根據(jù)《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》(市勞社局發(fā)〔2009〕156號)和《關(guān)于城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險特殊材料報銷規(guī)定的通知》(市勞社局發(fā)〔2009〕104號)規(guī)定，對臨床緊急搶救或治療重大疾病所必須的目錄外藥品，經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)的，個人先自付20%，剩下的80%由統(tǒng)籌基金按照住院政策規(guī)定支付。

　　(四)提高城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充大額醫(yī)療保險基金最高報銷支付限額

　　在一個自然年度內(nèi)，參加城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充大額醫(yī)療保險的參保人員因病發(fā)生的醫(yī)療費用，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷支付15萬元后，超出15萬元(含15萬元)的部分進(jìn)入大額醫(yī)療保險基金報銷支付。大額醫(yī)療保險基金最高報銷支付限額從15萬元提高到25萬元(含25萬元)，大額醫(yī)療保險基金報銷支付比例為97%。

　　(五)參加城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充大額醫(yī)療保險的人員實行二次補(bǔ)助

　　在一個自然年度內(nèi)，參加城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充大額醫(yī)療保險的參保人員因病發(fā)生的醫(yī)療費用，在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療保險基金報銷支付后的政策范圍內(nèi)個人自付合規(guī)醫(yī)療費用，在職職工超過全省上年度在崗職工平均工資、退休人員超過全省上年度企業(yè)平均養(yǎng)老金以上的部分，實行大額醫(yī)療二次補(bǔ)助，補(bǔ)助比例為50%，最高補(bǔ)助限額為10萬元，從大額醫(yī)療保險基金中支付。

　　五、本通知由六盤水市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋，從2017年1月1日起執(zhí)行。

　　市人力資源社會保障局 市財政局

　　2016年11月25日