湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法 為強(qiáng)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))

　　第一章 總則

　　第一條 為強(qiáng)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合湘潭實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位及其職工、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員)、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員和退休人員(暫不包括鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)、電力系統(tǒng)職工和用人單位派往國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)的工作人員)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

　　第三條 統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，基金運(yùn)行實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)。用人單位職工、靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照屬地管理的原則辦理。

　　第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度。鼓勵(lì)建立多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

　　第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按有關(guān)規(guī)定共同繳納。

　　用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為上年度職工本人工資收入的2%;城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌、不建個(gè)人賬戶形式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

　　用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

　　第六條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由參保地失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，并由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)。具體規(guī)定按國(guó)家有關(guān)文件執(zhí)行。

　　第七條 靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的5%，由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。

　　第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，退役軍人的軍齡不受上述時(shí)間限制，均可視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)當(dāng)以市當(dāng)年度社會(huì)平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費(fèi)比例一次性繳納不足年限(按月計(jì)算)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員醫(yī)療待遇;未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至最低繳費(fèi)年限。

　　第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政、稅務(wù)等部門規(guī)定的渠道列支。

　　第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上按月繳納(有條件的可按季、年繳納)。用人單位和個(gè)人應(yīng)于每月25日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十一條 參保對(duì)象依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國(guó)務(wù)院令第259號(hào)，1999年)的規(guī)定向市、縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十二條 用人單位分立、兼(合)并前欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由分立、兼(合)并后的單位分擔(dān)或者承擔(dān)。用人單位破產(chǎn)終結(jié)時(shí)，必須清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定提留相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金

　　第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：

　　(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(二)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)利息;

　　(四)上級(jí)補(bǔ)助收入;

　　(五)依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

　　第十四條 按規(guī)定設(shè)立個(gè)人醫(yī)療賬戶。個(gè)人醫(yī)療賬戶資金來(lái)源于以下三個(gè)方面：

　　(一)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入;

　　(二)用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，具體比例為：45歲以下(含45歲)的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶;46歲以上到退休前的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶;退休人員按各規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶;

　　(三)個(gè)人醫(yī)療賬戶的利息。

　　第十五條 個(gè)人醫(yī)療賬戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)及門診特殊病種中的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余本金，按國(guó)家規(guī)定利率計(jì)息，個(gè)人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以轉(zhuǎn)移和依法繼承，也可由本人申請(qǐng)支付家庭成員中患大病自負(fù)費(fèi)用過(guò)高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額可一次性支付給繼承人。

　　第十六條 設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，用于按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。

　　第十七條 人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

　　第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定在預(yù)算中安排。對(duì)于基金征繳、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、醫(yī)療保險(xiǎn)卡和醫(yī)療保險(xiǎn)本、銀行手續(xù)費(fèi)及基金征繳監(jiān)管考核獎(jiǎng)勵(lì)等與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的其他必要專項(xiàng)支出，由市、縣市區(qū)財(cái)政部門與人力資源和社會(huì)保障部門共同商定，報(bào)市、縣市區(qū)人民政府批準(zhǔn)安排。

　　第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十九條 用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)后，參保人員在國(guó)家、省、市制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　用人單位和職工未按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位負(fù)責(zé)。用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員從繳費(fèi)到賬之日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以按月或按年度繳費(fèi)。按年度繳費(fèi)的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含大病醫(yī)療互助費(fèi))。當(dāng)年參保繳費(fèi)和3月31日以后續(xù)保的須滿90天后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的參保職工，3個(gè)月之內(nèi)以靈活就業(yè)人員續(xù)保的，從續(xù)保繳費(fèi)到賬之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十條 年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為9萬(wàn)元。具體支付辦法如下：

　　(一)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用

　　參保人員住院須首先自付一定費(fèi)用段后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用。首次住院自負(fù)段如下：三級(jí)醫(yī)院 900元，二級(jí)醫(yī)院700元 ，一級(jí)及以下醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元;再次住院除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為100元外其他醫(yī)院均為300元。兩次以上在不同等級(jí)醫(yī)院住院的，以最高等級(jí)醫(yī)院首次住院費(fèi)用自負(fù)段作為其首次住院費(fèi)用的自負(fù)段，不足部分必須補(bǔ)齊。

　　進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，具體規(guī)定如下：

　　在職人員：自負(fù)段以上至1萬(wàn)元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級(jí)醫(yī)院為16%，二級(jí)醫(yī)院為14%，一級(jí)及以下醫(yī)院為12%;1萬(wàn)元以上至9萬(wàn)元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級(jí)醫(yī)院為8%，二級(jí)及以下醫(yī)院為6%。

　　退休人員：自負(fù)段以上至1萬(wàn)元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級(jí)醫(yī)院為10%，二級(jí)醫(yī)院為8%，一級(jí)及以下醫(yī)院為6%;1萬(wàn)元以上至9萬(wàn)元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級(jí)醫(yī)院為6%，二級(jí)及以下醫(yī)院為5%。

　　因重性精神病在本地?？漆t(yī)院住院的，不設(shè)自負(fù)段和自負(fù)比例。

　　(二)特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用

　　參保人員患有門診特殊病種(門診特殊病種審批標(biāo)準(zhǔn)另行制定)的醫(yī)療費(fèi)用，自負(fù)段為300元，自負(fù)段以上，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種專家鑒定委員會(huì)根據(jù)病情確定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)患幾種門診特殊病種的，按費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種執(zhí)行。政策范圍內(nèi)在職人員報(bào)銷比例為85%，退休人員報(bào)銷比例為90%。

　　第二十一條 參保人員患病確需轉(zhuǎn)外地診治，由參保地最高水平醫(yī)院提出意見，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意轉(zhuǎn)外地治療的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先自負(fù)10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規(guī)定支付。

　　第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并報(bào)告所在單位及參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，出院后持病歷本、費(fèi)用明細(xì)單、發(fā)票等資料，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應(yīng)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，在所駐地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，按照參保地住院醫(yī)療待遇支付。

　　第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置手續(xù)，并確定2～3家不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其住院和門診治療醫(yī)院。異地安置人員在三級(jí)以下醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參保地住院醫(yī)療待遇支付，三級(jí)及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定支付。

　　第二十五條 參保人員從參保之日起每連續(xù)滿5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的，可到指定醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)行一次常規(guī)體檢。

　　第二十六條 參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

　　除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

　　第二十七條 突發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，以及救災(zāi)搶險(xiǎn)、見義勇為致傷的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。

　　第二十八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　第二十九條 職工與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系或死亡，應(yīng)由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)、注銷等相關(guān)手續(xù)。