株洲市基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)根據(jù)湖南省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理試行辦法的通知》(湘人社發(fā)〔2011〕51號(hào))

第一條

為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理，規(guī)范異地就醫(yī)申報(bào)審核結(jié)算流程，確保參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，根據(jù)湖南省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理試行辦法的通知》(湘人社發(fā)〔2011〕51號(hào))及湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局《關(guān)于印發(fā)〈湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)施細(xì)則〉(試行)的通知》(湘醫(yī)險(xiǎn)函〔2011〕42號(hào))的規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條

本細(xì)則主要內(nèi)容包括異地就醫(yī)的申報(bào)條件和申報(bào)流程,市與省之間、市與市內(nèi)縣市之間費(fèi)用審核結(jié)算、統(tǒng)籌區(qū)間費(fèi)用清算,醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)管、基金票據(jù)管理及會(huì)計(jì)賬務(wù)處理等。

第三條

符合以下條件之一的參保人員可以申報(bào)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：

　　(一)因本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件的限制而須轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

　　(二)參保人員退休后回原籍安置，或隨配偶子女在異地生活一年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明。

　　(三)參保人員在異地出差、探親等期間因突發(fā)疾病進(jìn)行急診搶救。

第四條

符合第三條規(guī)定條件的參保人員按照以下流程進(jìn)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的申報(bào)：

　　(一)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員，須先由參保地具備轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意并出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，患者持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表到參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下均簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))進(jìn)行備案，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在“異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)”中為參保人辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)與審批手續(xù)，錄入就醫(yī)地和就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，填寫《湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請(qǐng)表》交病人到就醫(yī)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。

　　(二)異地安置的參保人員，須到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地安置，選2-3家安置地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自已申報(bào)的異地就診醫(yī)院，在省內(nèi)異地安置的參保人員原則上需選擇異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理異地安置時(shí)須將異地安置人員的就醫(yī)地及所選的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱錄入網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，患者需住院治療時(shí)，要及時(shí)通過電話向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,攜帶相關(guān)證件到所選的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　(三)參保人員出差、探親等期間因突發(fā)疾病需要在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院急診搶救住院治療、或在異地住院醫(yī)療期間需要再次轉(zhuǎn)省內(nèi)其他地區(qū)的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療的，由參保人或家屬在三日內(nèi)通過電話向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地住院或轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，并傳真收治醫(yī)院出具的住院證及病情資料, 經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，在異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)中完成審批業(yè)務(wù)，患者即可在所選的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

第五條

參保人員按相關(guān)規(guī)定與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)入院和結(jié)算手續(xù)。

　　(一)參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡(社會(huì)保障卡)、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè);轉(zhuǎn)外就醫(yī)的還須提供參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請(qǐng)表》。

　　(二)參保人員在住院終結(jié)時(shí),異地收治醫(yī)院按照參保地醫(yī)療保險(xiǎn)政策為參保人結(jié)算,參保人員只需支付本次住院醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人自負(fù)部分。

第六條

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用審核，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初審，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)復(fù)審。出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)原則上以參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見為主。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)、審核后30個(gè)工作日內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完成相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第七條

異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

　　(一)參保人員異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照參保地政策結(jié)算。屬于統(tǒng)籌基金、大病互助金、公務(wù)員補(bǔ)助金支付的部分可使用醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金或醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金先行墊付。

　　(二)各異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月初5個(gè)工作日內(nèi)將上月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，申報(bào)資料包括異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算匯總表、費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表、異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、轉(zhuǎn)診證明等。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用按收付實(shí)現(xiàn)制原則進(jìn)行賬務(wù)處理。

　　借：暫付款——墊付醫(yī)藥費(fèi)——XX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　貸：支出戶存款。

　　(三)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)行預(yù)留金制度。預(yù)留金為每月基金支付額的5%。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)考核規(guī)定，每年進(jìn)行考核，依據(jù)考核結(jié)果，確定年度預(yù)留金返還額度。

第八條

異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的清算包括市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)構(gòu)之間、市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市內(nèi)各縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間對(duì)墊付醫(yī)療費(fèi)用的清算。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省內(nèi)其它地州市之間、市內(nèi)各縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間不直接進(jìn)行墊付醫(yī)療費(fèi)用清算。

第九條

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)構(gòu)之間的清算方式:省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)構(gòu)每月發(fā)布全省異地就醫(yī)清算匯總和明細(xì)表，并下發(fā)省級(jí)清算通知書，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省級(jí)清算通知書規(guī)定的日期內(nèi)完成與省和市內(nèi)各縣市之間的費(fèi)用清算。

第十條

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市內(nèi)各縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的清算方式：市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月發(fā)布全市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用清算匯總表、明細(xì)表和清算通知書;市內(nèi)各縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按市級(jí)清算通知書規(guī)定日期完成與市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)費(fèi)用的清算;逾期未完成清算的縣市，視情況暫停其異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。

　　異地住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按月清算,清算醫(yī)療費(fèi)用按收付實(shí)現(xiàn)制原則進(jìn)行賬務(wù)處理。

　　墊付醫(yī)療費(fèi)時(shí):

　　借：暫付款——墊付醫(yī)藥費(fèi)——XX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　貸：支出戶存款。

　　收到墊付醫(yī)療費(fèi)時(shí):

　　借：支出戶存款。

　　貸：暫付款——墊付醫(yī)藥費(fèi)——XX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　清算醫(yī)療費(fèi)時(shí)：

　　借：醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇支出(統(tǒng)籌基金、大病互助金、公務(wù)員補(bǔ)助金)

　　或：支出戶存款

　　貸：支出戶存款

　　或：暫付款——墊付醫(yī)藥費(fèi)——XX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

第十一條

參保人員異地就醫(yī)時(shí)要自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策，積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理工作。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須認(rèn)真核實(shí)參保人員身份信息，建立身份錯(cuò)誤責(zé)任追究制度，以確?；鸬陌踩?/p>

第十二條

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算納入服務(wù)協(xié)議管理、納入到就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)時(shí)監(jiān)控、費(fèi)用控制和年度考核。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要細(xì)化異地就醫(yī)服務(wù)條款，保障異地就醫(yī)人員合理待遇。

第十三條

參保地和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行雙重監(jiān)管，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以支持和配合。對(duì)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參保人和異地定點(diǎn)醫(yī)院的具體管理和監(jiān)督辦法，參照各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條

異地就醫(yī)結(jié)算資料和票據(jù)實(shí)行分級(jí)管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算申報(bào)資料和結(jié)算發(fā)票。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算通知書金額，開基金收款收據(jù)，與銀行收付款單據(jù)記賬存檔。

第十五條

本實(shí)施細(xì)則自印發(fā)之日起實(shí)施。