荊門市基本醫(yī)療保險實施辦法為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)人人公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(鄂政發(fā)〔2017〕9號)

　　第一章 總則

　　第一條 為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)人人公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(鄂政發(fā)〔2017〕9號)有關(guān)要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)保)制度包括職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)。

　　基本醫(yī)保制度堅持“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的原則，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng);堅持發(fā)揮醫(yī)保付費杠桿作用，推動“三醫(yī)”聯(lián)動，促進健康荊門建設(shè)。

　　第三條 職工醫(yī)保參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工(包括在職職工、退休人員)。無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)長期居住且不屬于職工醫(yī)保參保范圍的其他人員，不受戶籍限制。

　　第四條 基本醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌、分級管理。市人民政府負責制定基本醫(yī)保政策，指導(dǎo)和監(jiān)督各地、各部門落實基本醫(yī)保制度?？h(市、區(qū))人民政府(管委會)負責本地區(qū)基本醫(yī)保基金籌集、使用和管理，組織實施本地區(qū)基本醫(yī)保工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)負責轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)保相關(guān)服務(wù)工作。

　　人社部門負責開展基本醫(yī)保工作，會同有關(guān)部門制定、調(diào)整基本醫(yī)?；鸹I集、支付標準，制定經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程及相關(guān)配套辦法;

　　民政部門負責落實特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群體參保個人繳費資助政策，做好醫(yī)療救助工作;

　　財政部門負責完善基金財務(wù)管理制度和會計制度，落實財政補助政策，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;

　　衛(wèi)計部門負責做好醫(yī)療行為監(jiān)管工作，定期對醫(yī)療機構(gòu)控費控藥進行考核，推進“互聯(lián)網(wǎng)﹢分級診療”，落實嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女參保個人繳費資助政策，做好疾病應(yīng)急救助工作;

　　地稅部門負責做好基本醫(yī)保繳費征收工作;

　　扶貧辦負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口身份，落實其參保個人繳費資助政策，向同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)提供精準扶貧建檔立卡貧困人口的動態(tài)變化基礎(chǔ)信息;

　　殘聯(lián)負責落實喪失勞動能力的殘疾人參保個人繳費資助政策;

　　編辦、發(fā)改、教育、公安、審計、物價、食品藥品監(jiān)管等部門及保險行業(yè)協(xié)會按照各自職責，協(xié)同做好基本醫(yī)保管理工作。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理。

　　第二章 醫(yī)?；?/p>

　　第五條 建立市、縣(市、區(qū))兩級職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；?以下統(tǒng)稱基本醫(yī)?；?，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的使用原則。職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩坏孟嗷D占挪用。建立健全風險預(yù)警機制，防范基金風險，提高使用效率，確?；饸v年累計結(jié)余控制在6-12個月平均支付水平。基金收支、運行信息應(yīng)當向社會公開。

　　第六條 基本醫(yī)?；鹩上铝懈黜棙?gòu)成：

　　(一)用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)保費;

　　(二)政府補助資金;

　　(三)社會捐助資金;

　　(四)基本醫(yī)?；鹄⑹杖?

　　(五)依法納入基本醫(yī)?；鸬钠渌Y金。

　　第七條 建立基本醫(yī)保風險儲備金，按當年基本醫(yī)?；鹗杖氲?%-10%提取，主要用于突發(fā)流行性疾病、重大自然災(zāi)害和基金出現(xiàn)赤字的支出。風險儲備金總額達到當年基金收入總額的50%后，不再提取。

　　第三章 參保繳費

　　第八條 職工醫(yī)?；I資標準，以用人單位上年度職工工資總額為基數(shù)，按10%的比例確定，所需費用由用人單位和職工共同承擔。其中，用人單位承擔8%、職工承擔2%。

　　無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，以不低于上年度全市在崗職工平均工資60%為基數(shù)，按10%或5%的比例確定籌資標準，所需費用由個人承擔。其中，按5%的比例繳費的人員，不享受本辦法第十四條所規(guī)定的門診個人賬戶待遇。

　　(一)用人單位及其職工應(yīng)繳基本醫(yī)保費，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核定后，由地稅部門按月、季或年征收，其中，職工個人承擔部分由用人單位從其工資中代扣代繳。無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，其應(yīng)繳基本醫(yī)保費，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核定后，由地稅部門按年征收。

　　(二)職工醫(yī)保參保人員達到退休年齡且累計繳費年限男滿30年、女滿25年并在本市實際繳費滿10年以上的，經(jīng)本人申請可不再繳費，從受理當月起按規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇;未達到規(guī)定繳費年限的，應(yīng)當繼續(xù)繳費至規(guī)定年限。累計繳費年限和在本市實際繳費年限，根據(jù)國家、省相關(guān)規(guī)定適時調(diào)整。

　　本市建立基本醫(yī)保制度以前符合國家規(guī)定的工齡和異地參加職工醫(yī)保的繳費年限，視同繳費年限。原基本醫(yī)保第三、四檔繳費年限計算為職工醫(yī)保實際繳費年限。

　　第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準，以上年度全市居民人均可支配收入為基數(shù)，按3%左右的比例確定，所需費用按照個人繳納和財政補助相結(jié)合的方式籌集。具體籌資額度經(jīng)市人民政府批準后，由市人社部門定期向社會公布。

　　(一)個人繳納部分，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核定后，由地稅部門按年征收。每年9月至次年2月為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期。

　　1.城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保繳費，由所在村(社區(qū))代收代繳。在校學生、在園(所)幼兒由所在學校(園、所)代收代繳。

　　2.最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員和孤兒由民政部門給予全額資助;精準扶貧建檔立卡貧困人口、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女由財政部門給予全額資助。

　　3.新生兒父母任意一方參加本市基本醫(yī)保并按規(guī)定繳費的，新生兒可在父母任意一方參保地辦理參保手續(xù)，免繳當年參保費用，次年以新生兒本人身份參保繳費。

　　(二)財政補助部分，由中央、省和縣(市、區(qū))三級財政分擔。具體補助標準和分擔比例執(zhí)行國家、省統(tǒng)一規(guī)定。

　　第十條 建立多層次醫(yī)療保障體系。

　　(一)建立大額醫(yī)療費用補助資金。其中，職工按每人每月15元籌集，與基本醫(yī)保費同步征收，所需費用由用人單位承擔，無用人單位的由個人承擔;城鄉(xiāng)居民按上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準的6%籌集，所需費用從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，個人不繳費。

　　(二)建立職工補充醫(yī)療保險資金，對參保職工個人負擔的醫(yī)療費用給予適當補助。其籌資標準控制在用人單位職工工資總額4%以內(nèi)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單獨建賬管理，用人單位集中使用，不得劃入醫(yī)保門診個人賬戶。其中，屬于國家公務(wù)員和參照公務(wù)員管理的參保人員，按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助。

　　(三)鼓勵有條件的地方探索建立城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險資金，按上年度全市居民人均可支配收入的0.3%籌資，單獨建賬管理，對參保城鄉(xiāng)居民個人負擔的醫(yī)療費用給予適當補助。

　　第十一條 基本醫(yī)保參保繳費工作納入當?shù)卣兡繕丝己藘?nèi)容。

　　建立人社、地稅、財政三方對賬機制，定期核對征繳金額和入庫資金，確保賬賬相符、賬實相符。

　　在集中繳費時段，地稅部門應(yīng)當在市、縣(市、區(qū))人社服務(wù)大廳和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人社服務(wù)中心設(shè)立專門服務(wù)窗口，至少安排1名工作人員辦理參保、繳費業(yè)務(wù)，也可委托相關(guān)單位、人員受理參保、繳費等工作。

　　第四章 醫(yī)保待遇

　　第十二條 參保人員按規(guī)定享受住院醫(yī)療、門診醫(yī)療、大額醫(yī)療和生育醫(yī)療補助等待遇。

　　第十三條 住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄(以下簡稱“三個目錄”)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，超過住院起付標準以上的部分，由基本醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?/p>

　　(一)住院起付標準。一級及以下醫(yī)療機構(gòu)200元，二級及縣(市)所屬三級醫(yī)療機構(gòu)600元，其他三級及以上醫(yī)療機構(gòu)1000元。市人社部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金運行情況，適時調(diào)整住院起付標準。

　　1.14周歲以下的參保人員住院起付標準相應(yīng)降低50%。

　　2.參保人員因病情需要在本市定點醫(yī)療機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診，或同一定點醫(yī)療機構(gòu)的住院和門診互轉(zhuǎn)時，不得重復(fù)計算起付標準。向上轉(zhuǎn)診或門診轉(zhuǎn)住院的，按上級醫(yī)療機構(gòu)或者住院起付標準補齊差額;向下轉(zhuǎn)診或住院轉(zhuǎn)門診的，不再另設(shè)起付標準。參保人員轉(zhuǎn)診時，須由定點醫(yī)療機構(gòu)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，起付標準仍按原標準執(zhí)行。

　　(二)基金支付比例。

　　1.甲類項目費用，職工醫(yī)保基金支付比例為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)95%，二級及縣(市)所屬三級醫(yī)療機構(gòu)90%，其他三級及以上醫(yī)療機構(gòu)85%;城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋阂患壖耙韵箩t(yī)療機構(gòu)85%，二級及縣(市)所屬三級醫(yī)療機構(gòu)70%，其他三級及以上醫(yī)療機構(gòu)65%。

　　2.乙類項目費用，由參保人員個人先自付5%，再按甲類規(guī)定比例支付。

　　3.一次性醫(yī)用材料和人工器官以終端單價為標準，1萬元以內(nèi)(含)的由參保人員個人先自付5%，3萬元以內(nèi)(含)的由參保人員個人先自付10%，3萬元以上的由參保人員個人先自付20%，再按甲類規(guī)定比例支付。

　　4.定點醫(yī)療機構(gòu)自制中藥制劑和針灸、治療推拿等中醫(yī)非藥物治療技術(shù)，所需費用按規(guī)定納入基金支付范圍，支付比例提高5-10個百分點。具體支付項目和支付標準由市人社部門另行制定。

　　(三)異地就醫(yī)。因疾病需要轉(zhuǎn)市外就醫(yī)、長期異地居住(工作)和在市外突發(fā)疾病需就近就醫(yī)的參保人員，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后發(fā)生的醫(yī)療費用，比照本市三級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準和支付比例計算待遇，按省內(nèi)降低10%、省外降低15%支付;未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，降低50%支付，其中，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予支付。

　　(四)單病種和日間手術(shù)病種。按臨床路徑實行限費管理的單病種和日間手術(shù)病種，屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，全部按甲類規(guī)定比例支付。其中，日間手術(shù)病種不設(shè)住院起付標準。

　　(五)意外傷害就醫(yī)。參保人員因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，設(shè)立基本醫(yī)?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~，其中，職工醫(yī)保限額為5萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保限額為3萬元，超過限額以上的部分，不納入大額醫(yī)療支付范圍。

　　第十四條 門診醫(yī)療待遇。門診醫(yī)療待遇項目包括門診個人賬戶、普通門診、特殊慢性病門診、家庭病床和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

　　(一)門診個人賬戶。職工醫(yī)保參保人員可享受門診個人賬戶待遇，按用人單位和個人繳納基本醫(yī)保費總額的30%配置門診個人賬戶，其達到退休年齡且符合不再繳費條件后，按每人每月100元的標準配置門診個人賬戶。

　　門診個人賬戶用于支付參保人員藥店購藥和門診、住院醫(yī)療個人承擔的費用，繳納基本醫(yī)保費和長期護理保險費。參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，其個人賬戶結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移，也可提取現(xiàn)金。

　　(二)普通門診。

　　1.職工醫(yī)保。職工醫(yī)保參保人員在二級及以下門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，超過門診起付標準以上的部分，由職工醫(yī)保基金按照住院相關(guān)規(guī)定支付。其中，門診起付標準比照同級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準的50%確定，不設(shè)職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~。

　　2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一級及以下門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，不設(shè)門診起付標準，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢?0%的比例支付，單日支付限額為20元。其按規(guī)定轉(zhuǎn)診至二級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑兆≡合嚓P(guān)規(guī)定支付，其中，門診起付標準比照二級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準的50%確定。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度累計最高支付限額為1300元，其中，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)年度累計支付不超過300元。

　　3.參保人員在實施基本藥物制度的一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的一般診療費，按規(guī)定納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

　　(三)特殊慢性病門診。特殊慢性病參?；颊甙l(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，不設(shè)門診起付標準，由基本醫(yī)?；鸢凑照勁卸▋r、限額或據(jù)實報銷等方式支付。納入特殊慢性病門診管理的病種和準入標準，由市人社部門根據(jù)本市疾病譜變化情況，定期向社會公布。

　　1. 慢性腎功能衰竭透析。門診血液透析治療包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過及血液灌流，其所需費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過競價談判確定，由基本醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊甙幢壤謸?。

　　腹膜透析和結(jié)腸透析所需費用，實行限額管理，限額以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付。

　　2. 惡性腫瘤門診放化療。惡性腫瘤門診放化療所需藥品及診療費用，由基本醫(yī)保基金按職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付，其中，轉(zhuǎn)本市外門診放化療的，基本醫(yī)?；鹬Ц侗壤档?0個百分點。轉(zhuǎn)入康復(fù)期使用腫瘤輔助藥品治療的費用，實行限額管理，限額以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%的比例支付。

　　3. 器官移植術(shù)后抗排異治療。器官移植術(shù)后抗排異治療所需藥品及相關(guān)檢查費用，按術(shù)后年度確定不同定額，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%的比例支付。

　　4. 其他需長期服藥治療的特殊慢性病所需藥品費用，實行限額管理，限額以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%比例支付。

　　以上特殊慢性病門診治療所需費用中涉及的分擔比例、限額標準、定額標準等，由市人社部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平合理確定并向社會公布。探索將特殊慢性病門診納入普通門診統(tǒng)一管理。

　　(四)家庭病床。中風癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期或骨折牽引需臥床治療的參?；颊撸缮暾堅O(shè)立家庭病床，所需費用按90天為一個結(jié)算周期。結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，超過200元以上的部分，由基本醫(yī)?；鸢绰毠めt(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保75%比例支付，支付限額為1800元。

　　參保人員享受家庭病床待遇期間，停止特殊慢性病門診待遇。長期臥床且符合享受長期護理保險待遇的，執(zhí)行長期護理保險相關(guān)規(guī)定。

　　(五)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。鼓勵參保人員與家庭醫(yī)生簽定服務(wù)協(xié)議，將簽約參保人員普通門診平均消費金額和特殊慢性病門診定額，按人頭打包給簽約服務(wù)團隊，并將簽約服務(wù)費用納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

　　第十五條 大額醫(yī)療待遇。參保人員發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，年度內(nèi)個人累計負擔超過上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分，由大額醫(yī)療費用補助資金按職工醫(yī)保80%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65%的比例支付。

　　基本醫(yī)保起付標準，乙類項目、一次性醫(yī)用材料和人工器官個人先自付的醫(yī)療費用，異地就醫(yī)降低部分的醫(yī)療費用，不納入大額醫(yī)療補助資金支付范圍。

　　第十六條 生育醫(yī)療補助待遇。職工應(yīng)當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費，享受生育保險有關(guān)待遇。其他女性參保人員住院分娩發(fā)生的符合生育政策規(guī)定的費用，由基本醫(yī)?；鸢?00元/人的標準定額補助。市人社部門根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和基金運行情況，適時調(diào)整生育醫(yī)療補助標準。

　　第十七條 設(shè)立基本醫(yī)保待遇享受等待期。具體為：

　　(一)新生兒自出生之日起享受基本醫(yī)保待遇;新入學學生自參保繳費次日起享受基本醫(yī)保待遇;其他首次參保人員從繳費之月起滿6個月后享受基本醫(yī)保待遇。

　　(二)用人單位及參保人員未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)保費的，從欠費次月起視為停保，停保期間不享受基本醫(yī)保待遇。停保6個月以內(nèi)(含)的，從續(xù)保繳費次日起享受基本醫(yī)保待遇;停保6個月以上的，從續(xù)保繳費之月起6個月后享受基本醫(yī)保待遇。

　　(三)參保人員跨地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，接續(xù)時間超過6個月以上(不含)的，從接續(xù)繳費之月起滿6個月后享受基本醫(yī)保待遇。

　　(四)參保人員跨制度轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，從職工醫(yī)保向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移的，自接續(xù)繳費之月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)移的，自接續(xù)繳費之月起滿6個月后享受職工醫(yī)保待遇。

　　第十八條 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的精準扶貧建檔立卡貧困人口，按照國家、省和市醫(yī)療保障精準扶貧政策，享受基本醫(yī)保、大額醫(yī)療等相關(guān)待遇。

　　第十九條 發(fā)揮基本醫(yī)保在分級診療制度建設(shè)中的基礎(chǔ)性、引導(dǎo)性作用，推動建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，對符合基層醫(yī)療機構(gòu)病種目錄和診療科目的疾病，提高基本醫(yī)?；鹬Ц侗壤?對符合轉(zhuǎn)診標準但未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、或不符合轉(zhuǎn)診標準自行轉(zhuǎn)診的，降低基本醫(yī)?；鹬Ц侗壤?。具體辦法由市人社部門會同市衛(wèi)計部門另行制定。

　　第二十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

　　(一)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當由第三人負擔的;

　　(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;

　　(四)在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;

　　(五)因打架斗毆、交通事故、責任事故引起的食物中毒、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病患者除外)、吸毒、酗酒、戒煙、戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥就醫(yī)的;

　　(六)按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。

　　第二十一條 用人單位未按規(guī)定參加職工醫(yī)保，或未按時足額繳納基本醫(yī)保費的，其職工和退休人員因患病發(fā)生的醫(yī)療費用，由所在單位按基本醫(yī)保政策的相關(guān)規(guī)定支付。