黃石市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理試行辦法根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病規(guī)范管理的意見》(鄂人社發(fā)〔2012〕60號(hào))

　　為規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)門診特殊慢性病(以下簡(jiǎn)稱慢性病)管理工作，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障水平，減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病規(guī)范管理的意見》(鄂人社發(fā)〔2012〕60號(hào))、《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)黃石市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(黃政辦發(fā)〔2017〕48號(hào))精神，制定本試行辦法。

　　一、病種名稱

　　按照治療時(shí)間較長(zhǎng)、治療費(fèi)用較高、門診可基本滿足治療需要的原則，將以下符合《黃石市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》(附件1)的疾病納入我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病病種管理范圍：

　　肝硬化、系統(tǒng)性硬化病、腦血管意外后遺癥(腦出血、腦梗塞)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、癲癇、高血壓、支氣管哮喘(慢性持續(xù)期)、慢性阻塞性肺疾病、痛風(fēng)、耐多藥結(jié)核病、腎病綜合征、糖尿病、冠心病、強(qiáng)直性脊柱炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、風(fēng)濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、重癥肌無(wú)力、支氣管擴(kuò)張、慢性骨髓炎、慢性腎衰竭(腎功能失代償期)、兒童腦癱康復(fù)治療(0-6歲)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、帕金森綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤門診放化療、慢性重型肝炎抗病毒治療、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、器官移植術(shù)后門診抗排異治療、血友病、兒童苯丙酮尿癥等。

　　二、保障待遇

　　參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民(以下簡(jiǎn)稱參保居民)患特殊慢性病且納入慢性病保障范圍的，其符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц堵圆♂t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按《黃石市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)》(附件2)執(zhí)行。對(duì)精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口可適當(dāng)提高待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保貧困人口原有待遇不降低。

　　慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按月或年結(jié)算，當(dāng)月或當(dāng)年未使用完的，不累計(jì)結(jié)轉(zhuǎn)。

　　經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)專家評(píng)審符合多種慢性病評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的參保居民，其費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在主要病種的基礎(chǔ)上，另增加附屬病種補(bǔ)助限額的50%的費(fèi)用。一名參保居民享受門診慢性病病種總數(shù)不超過3種。

　　參保居民死亡或參保關(guān)系轉(zhuǎn)移到統(tǒng)籌地區(qū)以外的，停止享受本地慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇;參保居民在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇未生效期間，不享受慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

　　三、申報(bào)辦法

　　(一)申報(bào)時(shí)間。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年安排1-2次時(shí)間集中受理參保居民慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇申請(qǐng)，每次集中受理時(shí)間為一個(gè)月。參保居民患惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、再生障礙性貧血、血友病等疾病時(shí)，可在工作日向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，不受集中申報(bào)時(shí)間限制。

　　(二)申報(bào)材料。參保居民須提供本人身份證、社會(huì)保障卡(醫(yī)療證)和相關(guān)病種病歷資料，填寫《黃石市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病評(píng)審鑒定表》(附件3)，在規(guī)定申報(bào)時(shí)間內(nèi)向各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。

　　(三)初審受理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員對(duì)參保居民提供的申報(bào)材料進(jìn)行初審，符合慢性病病種規(guī)定的予以受理，并填寫《黃石市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病待遇申報(bào)回執(zhí)》(附件4)交參保居民留存。不符合慢性病病種規(guī)定的，不予受理。

　　(四)專家評(píng)審。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織本地或異地臨床醫(yī)學(xué)專家依據(jù)《黃石市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，對(duì)參保居民提供的病歷資料進(jìn)行集中評(píng)審，并出具評(píng)審意見。對(duì)達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料，臨床醫(yī)學(xué)專家應(yīng)注明原因。

　　(五)結(jié)果公示。經(jīng)專家評(píng)審鑒定符合享受慢性病待遇的參保居民名單應(yīng)予以公示，公示期限為七天，公示內(nèi)容包括參保居民姓名、社會(huì)保障卡號(hào)和評(píng)審?fù)ㄟ^慢性病病種名稱等。

　　(六)復(fù)核評(píng)審。公示期間，社會(huì)公眾或申報(bào)對(duì)象對(duì)公示內(nèi)容有異議的，可在公示期結(jié)束后三周內(nèi)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請(qǐng)，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織臨床專家進(jìn)行復(fù)核。復(fù)核時(shí)，被復(fù)核對(duì)象可補(bǔ)充相關(guān)病歷資料，復(fù)核結(jié)果作為最終評(píng)審結(jié)果。

　　(七)待遇享受。參保居民從公示期結(jié)束或復(fù)核評(píng)審?fù)ㄟ^次日起，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和方法享受慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

　　(八)辦結(jié)期限。參保居民慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇的確認(rèn)一般應(yīng)在三個(gè)月內(nèi)辦結(jié)(不含專家復(fù)核期限)，其中惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后門診抗排異治療、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、再生障礙性貧血、血友病等慢性病待遇的確認(rèn)，應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。復(fù)核評(píng)審應(yīng)在公示期結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)完成。

　　四、就醫(yī)管理

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

　　各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)定的有關(guān)條件和標(biāo)準(zhǔn)，擇優(yōu)選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂慢性病就醫(yī)管理服務(wù)協(xié)議，實(shí)行慢性病定點(diǎn)管理。零售藥店申請(qǐng)慢性病定點(diǎn)協(xié)議管理的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師店堂坐診。

　　(二)參保居民定點(diǎn)享受待遇

　　享受慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇的參保居民，在參保地選擇與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了慢性病就醫(yī)管理服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為本人定點(diǎn)就醫(yī)(購(gòu)藥)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。參保居民辦理首次就醫(yī)登記手續(xù)后，憑本人社會(huì)保障卡(醫(yī)療證)和慢性病門診專用病歷在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥，按規(guī)定支付個(gè)人自付或自費(fèi)費(fèi)用。參保居民因本人住址變更、所選定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議解除(暫停)、終止等特殊原因，可向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出就醫(yī)登記變更的書面申請(qǐng)(委托他人辦理的需同時(shí)提供委托人和變更人的身份證復(fù)印件)。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般于每月初受理并辦結(jié)參保居民的就醫(yī)登記變更申請(qǐng)。

　　異地安置(工作)參保居民門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇的享受按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　參保居民就醫(yī)購(gòu)藥量原則上不超過1個(gè)月的劑量，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥可延長(zhǎng)至2個(gè)月劑量。

　　參保居民在未辦理就醫(yī)登記手續(xù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的慢性病醫(yī)療費(fèi)用，或與慢性病病種不相符合的門診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　參保居民在我市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保地轉(zhuǎn)移或由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入時(shí)，在原參保地或原險(xiǎn)種所享受的慢性病有關(guān)待遇，在新參保地按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)享受，不再重新申報(bào)。

　　五、監(jiān)督管理

　　參保居民申請(qǐng)慢性病待遇時(shí)，必須如實(shí)提供相關(guān)病情資料。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每?jī)赡陮?duì)已享受慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇的參保居民相關(guān)用藥情況進(jìn)行審核，審核不合格的，應(yīng)取消其相關(guān)待遇享受資格。

　　在慢性病評(píng)審及待遇享受過程中發(fā)生的醫(yī)保欺詐行為，如弄虛作假、偽造病歷等，一經(jīng)查實(shí)，對(duì)相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人，除按慢性病就醫(yī)管理服務(wù)協(xié)議處理外，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定向司法部門移送。

　　六、其他規(guī)定

　　本辦法自2018年1月1日起執(zhí)行。原有規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。上級(jí)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。大冶市、陽(yáng)新縣按本辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。