信陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理辦法凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，符合規(guī)定門診慢性病病情指征或基本條件人員(以下簡稱門診慢性病參保人員)的門診治療，適用本辦法。

　　一、凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，符合規(guī)定門診慢性病病情指征或基本條件人員(以下簡稱門診慢性病參保人員)的門診治療，適用本辦法。

　　二、我市納入門診慢性病病種范圍有：惡性腫瘤放化療、異體器官移植抗排異、肝硬化(失代償期)、糖尿病、Ⅱ期以上高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、精神病(精神分裂癥、狂躁抑郁癥)、帕金森病綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、阻塞性肺氣腫(肺源性心臟病)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(非隱匿型)、急性腦血管疾病后遺癥、癲癇病、地中海貧血、重癥肌無力、伊文氏綜合癥、干燥綜合癥、慢性腎功能不全(非透析)等。上述20個病種納入《信陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病表》(附件)。全省重特大疾病保障范圍內(nèi)的門診病種，不再納入門診慢性病種范圍。

　　三、原新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入、而此次沒有納入的門診慢性病種，其原慢性病人員待遇繼續(xù)執(zhí)行，但“只出不進(jìn)”，不再受理新的申報(bào)。

　　四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病的申報(bào)、鑒定工作，原則上每年6月或12月進(jìn)行。為保證鑒定和審批工作公平、公正，申報(bào)資料憑近兩年內(nèi)二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件、社會保障卡、身份證，由個人提出申請，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病審批表》，報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對照條件篩選，然后將申報(bào)材料封閉由隨機(jī)組合的專家進(jìn)行統(tǒng)一鑒定，符合條件者方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病醫(yī)療待遇?；紣盒阅[瘤、異體器官移植抗排異的參保人員憑化驗(yàn)、病檢及CT檢查報(bào)告單和近期住院病歷等相關(guān)資料，可隨時(shí)申報(bào)門診慢性病醫(yī)療待遇。同一參保人員申報(bào)的門診慢性病種不得超過3個。

　　五、對符合門診慢性病認(rèn)定條件的人員可以配發(fā)慢性病就醫(yī)證卡，實(shí)行動態(tài)管理，原則上治療期一年內(nèi)有效。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對門診慢性病參保人員進(jìn)行抽查，每年組織一次復(fù)查。對病情不再符合門診慢性病基本條件和指征的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將取消其相關(guān)待遇。

　　六、門診慢性病實(shí)行定點(diǎn)管理，參保人員應(yīng)選擇一家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病歷檔案，嚴(yán)格遵守城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做到針對性治療、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，完整記錄其病情變化及診治情況。各種藥品及診療費(fèi)用及時(shí)錄入微機(jī)，數(shù)據(jù)及時(shí)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各種檢查、處方要單獨(dú)開具，載入檔案。在門診慢性病病種(含并發(fā)癥)范圍內(nèi)合理用藥，能選用廉價(jià)藥品的不得使用昂貴藥品。不得濫用輔助治療或同時(shí)采用多種治療，不使用與認(rèn)定病種無關(guān)的藥品。

　　七、門診慢性病參保人員發(fā)生的符合規(guī)定納入統(tǒng)籌基金支付的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付70%，其他30%由個人負(fù)擔(dān)，不再承擔(dān)乙類藥品首自付費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。除惡性腫瘤患者的門診放化療費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算外，其他門診慢性病種的門診治療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定額結(jié)算。門診慢性病參保人員每月定額須當(dāng)期使用，不可累計(jì)使用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每三個月與各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算一次醫(yī)療費(fèi)用。

　　八、門診慢性病參保人員住院，門診統(tǒng)籌基金支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用要與其住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由大額醫(yī)療保險(xiǎn)解決。

　　九、門診慢性病參保人員在門診治療期間，發(fā)生的規(guī)定病種以外的其他病種的治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　十、門診慢性病參保人員在門診慢性病的治療有效期內(nèi)，不得擅自更換定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。治療期滿需要更換定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，由本人或者委托其親屬或者其所在單位提出申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署意見同意后，方可更換。更換定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)后，原定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其門診慢性病病歷檔案退還給參保人員，由參保人員移交給新的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　十一、門診慢性病患者應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并出示社會保障卡、身份證，自覺接受醫(yī)務(wù)人員身份核對。不得將社會保障卡轉(zhuǎn)借他人，如轉(zhuǎn)借他人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，追回套取資金，并取消其門診慢性病資格。

　　十二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員和接診醫(yī)務(wù)人員是病人身份信息核對的直接責(zé)任人，要增強(qiáng)責(zé)任意識，避免冒名頂替行為發(fā)生。

　　十三、為加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療工作的監(jiān)督管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織工作人員對承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病工作的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和門診慢性病參保人員進(jìn)行定期檢查或抽查;對弄虛作假、徇私舞弊、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金等違規(guī)行為的，將依照信陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。

　　十四、本辦法由信陽市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　十五、本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止