周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行） 為保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系

　　第一章 總 則

　　第一條 為保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(豫政辦〔2016〕173號)和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)的通知》(豫政辦〔2016〕194號)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則：

　　(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng);

　　(二)個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合;

　　(三)基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;

　　(四)各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。

　　第三條 縣(市、區(qū))政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作;財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算管理和財(cái)政專戶管理;衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作;公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定;民政部門負(fù)責(zé)享受參保補(bǔ)貼的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等身份認(rèn)定。發(fā)展改革、審計(jì)、教育等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

　　各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))按照本辦法負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

　　第四條 按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分縣運(yùn)行、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌。

　　統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水平、經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。

　　分縣運(yùn)行即以市本級(含市轄區(qū)，下同)、各縣(市)(含黃泛區(qū)農(nóng)場，下同)為單位分別負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實(shí)施工作，并具體負(fù)責(zé)市轄區(qū)內(nèi)大中專院校在校生醫(yī)保經(jīng)辦工作，市轄區(qū)(川匯區(qū)、市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市東新區(qū)、周口港口物流產(chǎn)業(yè)集聚區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按居民戶籍所在地負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作(參保繳費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付、就醫(yī)管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等)。

　　風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑即全市建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從市本級、各縣(市)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中提取，規(guī)模保持在當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額的10%，用于市本級、各縣(市)之間的基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑。

　　第二章 覆蓋范圍

　　第五條 統(tǒng)一覆蓋范圍。在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員：

　　(一)農(nóng)村居民;

　　(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;

　　(三)各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生);

　　(四)國家和我省規(guī)定的其他人員。

　　第三章 資金籌集

　　第六條 統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。

　　市人力資源社會保障部門、財(cái)政部門根據(jù)省人力資源社會保障部門、財(cái)政部門規(guī)定的最低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我市實(shí)際，確定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　第七條 鼓勵(lì)集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織對個(gè)人繳費(fèi)給予扶持或資助。

　　第八條 城鄉(xiāng)居民原則上按戶籍所在地、以家庭(不包括家庭成員中的大中專學(xué)生和參保職工)為單位參保繳費(fèi)，大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)。我市戶籍的城鄉(xiāng)居民居住地與戶籍所在地不一致的，可就近選擇參保登記機(jī)構(gòu)登記繳費(fèi)。

　　城鄉(xiāng)居民參保登記機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)人力資源社會保障服務(wù)所、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)、大中專學(xué)校。

　　參保居民首次參保繳費(fèi)時(shí)應(yīng)提供戶口簿、身份證等相關(guān)證明材料(原件及復(fù)印件)，參保登記機(jī)構(gòu)應(yīng)對上述證件進(jìn)行審核，審核無誤后辦理參保繳費(fèi)。

　　參保登記機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定向參保居民出具收款收據(jù)等繳費(fèi)憑證(加蓋公章)，并將參保居民參保繳費(fèi)信息及時(shí)錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。參保登記機(jī)構(gòu)應(yīng)制作《參保居民信息匯總表》，按規(guī)定上報(bào)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并將所收參保居民醫(yī)保費(fèi)按規(guī)定存入指定銀行賬戶。

　　嚴(yán)禁重復(fù)參保。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后，對重復(fù)參保繳費(fèi)信息應(yīng)予合并或注銷。

　　參保居民死亡的，其家屬應(yīng)在30日內(nèi)持戶口簿、死亡證明原件及復(fù)印件、社會保障卡到參保登記機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。

　　第九條 最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府給予補(bǔ)貼。具體辦法由市民政部門會同有關(guān)部門制定。

　　第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納1次，繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月至12月，繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。

　　第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

　　第四章 保障待遇

　　第十二條 統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇，下同)。

　　第十三條 普通門診醫(yī)療待遇。建立家庭賬戶(個(gè)人賬戶)，主要用于支付參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，家庭賬戶(個(gè)人賬戶)計(jì)入額度不超過我市參保居民當(dāng)年人均繳費(fèi)額的60%。待條件具備后，家庭賬戶(個(gè)人賬戶)要逐步過渡到門診統(tǒng)籌。家庭賬戶(個(gè)人賬戶)管理辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。

　　第十四條 門診慢性病醫(yī)療待遇。參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策，選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門制定。

　　第十五條 重特大疾病醫(yī)療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費(fèi)用比較昂貴的病種(或治療項(xiàng)目)。將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的病種(或治療項(xiàng)目)納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實(shí)現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法按照省有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第十六條 住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例如下：

類別

醫(yī)院范圍

起付

標(biāo)準(zhǔn)（元）

報(bào)銷比例

鄉(xiāng)級

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

（社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

200

200-800元70%

800元以上90%

縣級

二級或相當(dāng)規(guī)模以下

（含二級）醫(yī)院

400

400-1500元63%

1500元以上83%

市級

二級或相當(dāng)規(guī)模以下

（含二級）醫(yī)院

500

500-3000元55%

3000元以上75%

三級醫(yī)院

900

900-4000元53%

4000元以上72%

省級

二級或相當(dāng)規(guī)模以下

（含二級）醫(yī)院

600

600-4000元53%

4000元以上72%

三級醫(yī)院

1500

1500-7000元50%

7000元以上68%

省外

 

1500

1500-7000元50%

7000元以上68%

14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級以上(含縣級)醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。惡性腫瘤放化療患者放化療期間只負(fù)擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　年度住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元。

　　隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和籌資水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化，市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門根據(jù)省有關(guān)政策和要求，對市級以下(含市級)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例適時(shí)調(diào)整。

　　第十七條 生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩600元，剖宮產(chǎn)1600元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第十八條 新生兒醫(yī)療待遇。新生兒隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且按規(guī)定繳費(fèi)的的父母自動獲取參保資格并享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇(不需要繳費(fèi))。新生兒母或父參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份(母或父只可選擇一方，先選擇母方，母方不具備條件的，方可選擇父方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒父母未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但其母或父一方參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，按規(guī)定到新生兒戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)(不需要繳費(fèi))后，享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒父母均未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)均未按規(guī)定繳費(fèi)的，按規(guī)定到新生兒戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)并繳費(fèi)后，享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。參保手續(xù)及繳費(fèi)應(yīng)在新生兒出生之日起90日內(nèi)辦理，辦理時(shí)應(yīng)提供新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、新生兒戶口簿、父母身份證明、父母參保證明等原件及復(fù)印件。新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　第十九條 參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度以上的部分,由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按省有關(guān)政策規(guī)定支付。

　　第五章 保障范圍

　　第二十條 統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱“三個(gè)目錄”)。

　　參保居民發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　乙類藥品、乙類項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料、床位費(fèi)等項(xiàng)目的具體支付標(biāo)準(zhǔn)，按照省、市有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗螅袡?quán)向第三人追償。

　　第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

　　第二十二條 統(tǒng)一定點(diǎn)管理。按照先納入、后統(tǒng)一的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行協(xié)議管理。市人力資源社會保障部門要明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店評估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄參保居民診療、費(fèi)用等信息，并優(yōu)先使用“三個(gè)目錄”內(nèi)項(xiàng)目，為參保居民提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，按國家政策規(guī)定收費(fèi)，采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保居民醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)予拒付。

　　建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，預(yù)留不超過5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

　　第二十三條 全面開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定。統(tǒng)籌地區(qū)外異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定，實(shí)行分級管理。

　　建立異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金(即時(shí)結(jié)算預(yù)付資金)制度。即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金(以下簡稱周轉(zhuǎn)金)主要用于各縣(市)參保居民在異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。周轉(zhuǎn)金的具體管理使用辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。

　　第二十四條 參保居民在具備即時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，入院時(shí)應(yīng)及時(shí)登錄城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，出院后即時(shí)結(jié)算，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(含生育醫(yī)療費(fèi)、新生兒住院醫(yī)療費(fèi))，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜?，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。

　　暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的，參保居民的醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交住院發(fā)票(收據(jù)聯(lián)原件、加蓋收費(fèi)專用章)、費(fèi)用總清單(加蓋收費(fèi)專用章)、病歷復(fù)印件(加蓋病案管理專用章)、診斷證明(加蓋專用章)及出院證明(加蓋專用章)等必要的資料按規(guī)定報(bào)銷。同時(shí)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的應(yīng)提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù);急診住院的應(yīng)提供急診住院手續(xù);因生育住院的，應(yīng)提供《居民生育登記服務(wù)證》、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件等資料;新生兒住院的，應(yīng)提供新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、新生兒戶口簿原件及復(fù)印件等資料。提供資料真實(shí)、完整的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)審結(jié)。

　　第二十五條 積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革。按照國家和我省規(guī)定，結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確付費(fèi)方式，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。付費(fèi)方式改革辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。

　　探索建立談判協(xié)商付費(fèi)機(jī)制。通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用，減少醫(yī)?；鹬С觯档蛥⒈Ｈ藛T負(fù)擔(dān)。

　　第二十六條 積極推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診或無條件治療的，應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。作為過渡性措施，對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)(急診除外)的，按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別報(bào)銷比例降低20%，但其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)且其醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核屬實(shí)、符合規(guī)定。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理按省、市有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　參保居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診(急診是指危、急、重病人的緊急治療)住院的，應(yīng)按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

　　推進(jìn)城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)工作，將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，將簽約服務(wù)費(fèi)按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。

　　第二十七條 建立完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。醫(yī)保醫(yī)師管理辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。

　　第二十八條 跨年度住院的參保居民，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。

　　第七章 基金管理

　　第二十九條 統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家和我省統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

　　第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入包括城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。

　　第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入戶、支出戶，財(cái)政部門要設(shè)立財(cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行“收支兩條線”管理，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用。

　　市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩墒嗅t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理，市轄各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出應(yīng)經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后撥付。市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。

　　第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按國家和我省規(guī)定的社?；饍?yōu)惠利率計(jì)息。

　　第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С霭ㄩT診統(tǒng)籌基金支出(含家庭賬戶、個(gè)人賬戶，下同)和住院統(tǒng)籌基金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用，住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用、重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十四條 原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立個(gè)人賬戶或家庭賬戶的居民，其個(gè)人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。

　　第三十五條 強(qiáng)化基金管理，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。人力資源社會保障部門要建立基金收支運(yùn)行情況信息公開制度。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實(shí)施監(jiān)督。

　　第八章 信息系統(tǒng)

　　第三十六條 市人力資源社會保障部門要依托全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助同步結(jié)算;建立完善市級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)與省異地就醫(yī)結(jié)算平臺有效對接。

　　第三十七條 各縣(市)要根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，做好系統(tǒng)維護(hù)，實(shí)現(xiàn)市、縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)對接，確保高效運(yùn)行。

　　第三十八條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

　　第三十九條 建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。

　　第四十條 人力資源社會保障部門向參保居民發(fā)放社會保障卡，實(shí)現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結(jié)算。

　　第四十一條 各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)給予必要的經(jīng)費(fèi)支持。

　　第九章 附 則

　　第四十二條 本辦法由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。今后，如遇國家或省政策調(diào)整，按新政策執(zhí)行。

　　第四十三條 本辦法自2017年1月1日起施行，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。