焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 普通門診醫(yī)療待遇管理暫行辦法　根據(jù)焦作市人民政府《關(guān)于印發(fā)焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)的通知》(焦政辦〔2016〕168號(hào))規(guī)定

　　根據(jù)焦作市人民政府《關(guān)于印發(fā)焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)的通知》(焦政辦〔2016〕168號(hào))規(guī)定，結(jié)合近年來焦作市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展情況，為進(jìn)一步保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇，特制定我市城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療待遇管理辦法。

　　一、待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　普通門診醫(yī)療待遇包括家庭賬戶(個(gè)人賬戶)和健康簽約服務(wù)費(fèi)(含一般診療費(fèi))。家庭賬戶計(jì)入額度為個(gè)人繳費(fèi)額的50%，2017年為75元;健康簽約服務(wù)費(fèi)，按參保簽約人數(shù)，每人每年25元的標(biāo)準(zhǔn)，從統(tǒng)籌基金中支出。我市將按照省里有關(guān)規(guī)定，根據(jù)基金收支狀況，適時(shí)對(duì)家庭賬戶(個(gè)人賬戶)和健康簽約服務(wù)費(fèi)計(jì)入額度進(jìn)行調(diào)整。

　　二、使用范圍

　　家庭賬戶(個(gè)人賬戶)資金，主要用于支付參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，也可用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人自付部分。家庭賬戶(個(gè)人賬戶)余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。轄區(qū)參保居民由所在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診服務(wù)，學(xué)校參保學(xué)生原則上按照就近原則，選定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診服務(wù)。

　　健康簽約服務(wù)費(fèi)，主要用于簽約對(duì)象常見病、多發(fā)病和慢性病的日常健康管理，引導(dǎo)參保居民基層首診，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，積極推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。

　　三、結(jié)算方式

　　家庭賬戶(個(gè)人賬戶)根據(jù)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)生情況按季度據(jù)實(shí)撥付。健康簽約服務(wù)費(fèi)實(shí)行按人頭總額預(yù)算制，超支不補(bǔ)，節(jié)約全額獎(jiǎng)勵(lì)。根據(jù)轄區(qū)參保簽約人數(shù)，按季度預(yù)撥付使用。簽約服務(wù)費(fèi)實(shí)行分級(jí)使用，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用20%，村衛(wèi)生室使用80%;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(指轄區(qū)內(nèi)不覆蓋村衛(wèi)生室的，覆蓋村衛(wèi)生室的參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn))使用100%。2017年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按每人每年5元標(biāo)準(zhǔn)包干使用，村衛(wèi)生室按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)包干使用;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按每人每年25元標(biāo)準(zhǔn)包干使用，其中15元用于對(duì)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約居民的常見病、多發(fā)病和慢性病的日常健康管理，10元用于全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)管理。如有調(diào)整，按新的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　在年度終末，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)服務(wù)協(xié)議及考核辦法對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診待遇進(jìn)行年度清算。

　　四、監(jiān)督管理

　　市人社、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)計(jì)委等行政部門按照各自職責(zé)，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督管理，確保基金的安全、有效、合理使用。

　　本辦法自2017年1月1日起實(shí)施。