六安市基本醫(yī)療保險轉診轉院管理辦法為規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員(下簡稱參保人員)轉診轉院管理，落實分級診療制度，控制不合理醫(yī)療費用支出

　　為規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員(下簡稱參保人員)轉診轉院管理，落實分級診療制度，控制不合理醫(yī)療費用支出，根據(jù)《六安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》(六政〔2011〕66號)及《六安市人民政府關于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的實施意見》(六政〔2016〕30號)等文件精神，制定本辦法。

第一條

參保人員市內住院按分級轉診的相關規(guī)定執(zhí)行，未按分級轉診流程辦理的，其報銷比例在市內同級定點醫(yī)療機構標準基礎上下降5個百分點, 實行保底報銷。市內實行雙向轉診的，免除上轉首次及下轉第二次住院起付線。

第二條

定點醫(yī)療機構按病種付費不納入分級診療管理，120急救病人、70歲以上老年人、0-3歲嬰幼兒、重度殘疾人按照“就近就醫(yī)”的原則，自主選擇定點醫(yī)療機構診治。同類疾病再次入院治療的患者，可直接選擇原救治的定點醫(yī)療機構進行治療(如惡性腫瘤放化療、骨折需拆除鋼板等)。

第三條

參保人員轉外就醫(yī)，應遵循逐級轉診、就近治療的原則，市外定點醫(yī)療機構由市人力資源和社會保障局向社會公布(具體名單見附件)。參保人員轉出前應與轉出醫(yī)院結清所發(fā)生醫(yī)療費用。

第四條

轉出醫(yī)院嚴格執(zhí)行“首院、首診”負責制，嚴禁推諉病人。開展縣域醫(yī)共體試點的縣(區(qū))所屬二級定點醫(yī)療機構轉院率應低于全市平均水平。

第五條

參保人員因病確需轉至市外定點醫(yī)療機構就診的，須由市內二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構建議，并報參保地醫(yī)保經辦機構或其指定機構備案，其報銷待遇按統(tǒng)籌規(guī)定支付。

第六條

市內二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構建議，并經備案轉往市外非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，其報銷比例在市內三級醫(yī)療機構標準基礎上下降10個百分點，實行保底報銷。

第七條

自行要求并經參保地醫(yī)保經辦機構或其指定機構備案后，轉往市外就醫(yī)發(fā)生的住院費用，其報銷比例在市內三級醫(yī)療機構標準基礎上下降15個百分點，不實行保底報銷。

第八條

未經備案轉往市外二級以上(含二級)醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，經醫(yī)保經辦機構審核病情屬我市無條件診治的，其報銷比例在市內三級醫(yī)療機構標準基礎上下降20個百分點，不實行保底報銷;經審核病情屬我市有條件診治的，其報銷比例在市內三級醫(yī)療機構標準基礎上下降30個百分點，不實行保底報銷。

第九條

自行轉往市外一級以下(含一級)醫(yī)療機構或當?shù)胤轻t(yī)保定點醫(yī)院發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十條

未經備案的危急重癥患者急診、搶救收治入院及惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的患者、白血病患者、腦癱康復治療患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，其報銷比例在市內同級定點醫(yī)療機構標準基礎上下降10個百分點，實行保底報銷。

第十一條

外出務工或居住一年以上的參保人員因病在市外醫(yī)療機構就診的，報銷時必須提供下列材料之一：①用工單位證明;②住院時間段的用工所在地有效《居住證》;③自主營業(yè)者的有效《營業(yè)執(zhí)照》;④房產證(購房合同)或其他有效證明，其醫(yī)療費按市內同級別醫(yī)療機構執(zhí)行。

第十二條

轉外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，在聯(lián)網結算醫(yī)院憑社會保障卡直接劃卡結算，屬于統(tǒng)籌基金支付的費用由就診醫(yī)院墊付，自付部分個人承擔。參保人員轉往非聯(lián)網結算醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用，由患者墊付，治療終結后須憑以下資料到參保地醫(yī)保經辦機構(或其指定機構)辦理報銷：

　　1、六安市基本醫(yī)療保險轉診轉院申請表;

　　2、有效住院發(fā)票、住院費用明細清單、醫(yī)囑單復印件、出院證或出院小結(原件且蓋章)，以及按審核要求提供的其他材料;

　　3、社會保障卡或身份證復印件，他人代辦的附代辦人身份證復印件;

　　4、社會保障卡未開通金融功能的，附患者本人的其他銀行賬號。

　　轉診轉院申請表僅限當次使用，惡性腫瘤放化療等需要分療程間斷多次住院的特殊慢性病患者在本年度有效。

第十三條

各定點醫(yī)療機構應加強就醫(yī)管理，引導參保人員合理就診，定點醫(yī)療機構分級轉診、雙向轉診制度落實情況以及轉院率按相關規(guī)定納入醫(yī)保年度服務質量考核。

第十四條

本辦法自2017年1月1日起施行。原與本辦法不一致的部分，以本辦法為準。

第十五條

本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　附件：六安市市外定點醫(yī)療機構名單

　　北京市：北京協(xié)和醫(yī)院(中國醫(yī)學科學院)、北京腫瘤醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院(三O一醫(yī)院)、中國人民解放軍三O七醫(yī)院(軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院)、北京大學第一醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院;

　　上海市：復旦大學附屬中山醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院、上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院、上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院、上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院、長海醫(yī)院(第二軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院)、長征醫(yī)院(第二軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院)、上海東方肝膽醫(yī)院;

　　江蘇?。耗暇┐髮W醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院;

　　浙江省：浙江省人民醫(yī)院(浙江省立醫(yī)院)、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院(浙江省第一醫(yī)院)、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院;

　　廣東?。褐猩酱髮W附屬第一醫(yī)院、中山大學腫瘤醫(yī)院、暨南大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院;

　　四川?。核拇ù髮W華西醫(yī)院;天津市：天津市血液病醫(yī)院;湖北?。喝A中科技大附屬同濟醫(yī)院;湖南?。褐心洗髮W湘雅醫(yī)院;

　　安徽?。喊不帐×⑨t(yī)院、安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、安徽省立兒童醫(yī)院、安徽省胸科醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、安徽省婦幼保健院、武警安徽省總隊總院、合肥市第一人民醫(yī)院、合肥市精神病醫(yī)院。

　　除上述醫(yī)療機構外，市外定點醫(yī)療機構還包括所有與我市聯(lián)網結算的省外定點醫(yī)療機構。