六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法為規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，落實(shí)分級(jí)診療制度，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出

　　為規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，落實(shí)分級(jí)診療制度，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，根據(jù)《六安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》(六政〔2011〕66號(hào))及《六安市人民政府關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的實(shí)施意見(jiàn)》(六政〔2016〕30號(hào))等文件精神，制定本辦法。

第一條

參保人員市內(nèi)住院按分級(jí)轉(zhuǎn)診的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，未按分級(jí)轉(zhuǎn)診流程辦理的，其報(bào)銷(xiāo)比例在市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降5個(gè)百分點(diǎn), 實(shí)行保底報(bào)銷(xiāo)。市內(nèi)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診的，免除上轉(zhuǎn)首次及下轉(zhuǎn)第二次住院起付線。

第二條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)不納入分級(jí)診療管理，120急救病人、70歲以上老年人、0-3歲嬰幼兒、重度殘疾人按照“就近就醫(yī)”的原則，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。同類(lèi)疾病再次入院治療的患者，可直接選擇原救治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療(如惡性腫瘤放化療、骨折需拆除鋼板等)。

第三條

參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診、就近治療的原則，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市人力資源和社會(huì)保障局向社會(huì)公布(具體名單見(jiàn)附件)。參保人員轉(zhuǎn)出前應(yīng)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用。

第四條

轉(zhuǎn)出醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。開(kāi)展縣域醫(yī)共體試點(diǎn)的縣(區(qū))所屬二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院率應(yīng)低于全市平均水平。

第五條

參保人員因病確需轉(zhuǎn)至市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須由市內(nèi)二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議，并報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定機(jī)構(gòu)備案，其報(bào)銷(xiāo)待遇按統(tǒng)籌規(guī)定支付。

第六條

市內(nèi)二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議，并經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，其報(bào)銷(xiāo)比例在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降10個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)行保底報(bào)銷(xiāo)。

第七條

自行要求并經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定機(jī)構(gòu)備案后，轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用，其報(bào)銷(xiāo)比例在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降15個(gè)百分點(diǎn)，不實(shí)行保底報(bào)銷(xiāo)。

第八條

未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核病情屬我市無(wú)條件診治的，其報(bào)銷(xiāo)比例在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降20個(gè)百分點(diǎn)，不實(shí)行保底報(bào)銷(xiāo);經(jīng)審核病情屬我市有條件診治的，其報(bào)銷(xiāo)比例在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降30個(gè)百分點(diǎn)，不實(shí)行保底報(bào)銷(xiāo)。

第九條

自行轉(zhuǎn)往市外一級(jí)以下(含一級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)胤轻t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十條

未經(jīng)備案的危急重癥患者急診、搶救收治入院及惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的患者、白血病患者、腦癱康復(fù)治療患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，其報(bào)銷(xiāo)比例在市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降10個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)行保底報(bào)銷(xiāo)。

第十一條

外出務(wù)工或居住一年以上的參保人員因病在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，報(bào)銷(xiāo)時(shí)必須提供下列材料之一：①用工單位證明;②住院時(shí)間段的用工所在地有效《居住證》;③自主營(yíng)業(yè)者的有效《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》;④房產(chǎn)證(購(gòu)房合同)或其他有效證明，其醫(yī)療費(fèi)按市內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

第十二條

轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院憑社會(huì)保障卡直接劃卡結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由就診醫(yī)院墊付，自付部分個(gè)人承擔(dān)。參保人員轉(zhuǎn)往非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，由患者墊付，治療終結(jié)后須憑以下資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或其指定機(jī)構(gòu))辦理報(bào)銷(xiāo)：

　　1、六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表;

　　2、有效住院發(fā)票、住院費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)囑單復(fù)印件、出院證或出院小結(jié)(原件且蓋章)，以及按審核要求提供的其他材料;

　　3、社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件，他人代辦的附代辦人身份證復(fù)印件;

　　4、社會(huì)保障卡未開(kāi)通金融功能的，附患者本人的其他銀行賬號(hào)。

　　轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表僅限當(dāng)次使用，惡性腫瘤放化療等需要分療程間斷多次住院的特殊慢性病患者在本年度有效。

第十三條

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)就醫(yī)管理，引導(dǎo)參保人員合理就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)情況以及轉(zhuǎn)院率按相關(guān)規(guī)定納入醫(yī)保年度服務(wù)質(zhì)量考核。

第十四條

本辦法自2017年1月1日起施行。原與本辦法不一致的部分，以本辦法為準(zhǔn)。

第十五條

本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　附件：六安市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

　　北京市：北京協(xié)和醫(yī)院(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院)、北京腫瘤醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院(三O一醫(yī)院)、中國(guó)人民解放軍三O七醫(yī)院(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院)、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院;

　　上海市：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院、長(zhǎng)海醫(yī)院(第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、長(zhǎng)征醫(yī)院(第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、上海東方肝膽醫(yī)院;

　　江蘇省：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院;

　　浙江省：浙江省人民醫(yī)院(浙江省立醫(yī)院)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(浙江省第一醫(yī)院)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院;

　　廣東?。褐猩酱髮W(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院;

　　四川?。核拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院;天津市：天津市血液病醫(yī)院;湖北?。喝A中科技大附屬同濟(jì)醫(yī)院;湖南?。褐心洗髮W(xué)湘雅醫(yī)院;

　　安徽?。喊不帐×⑨t(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、安徽省立兒童醫(yī)院、安徽省胸科醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽省婦幼保健院、武警安徽省總隊(duì)總院、合肥市第一人民醫(yī)院、合肥市精神病醫(yī)院。

　　除上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還包括所有與我市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。