萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法為加快完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險的能力，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際,制定本辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為加快完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險的能力，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際,制定本辦法。

　　第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險)是指由政府組織、引導(dǎo)和支持，政策推動參與，家庭(個人)、政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。

　　第三條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次以縣、區(qū)為單位統(tǒng)籌，實行屬地管理，執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策。

　　第四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險遵循的原則是：

　　(一)低水平、全覆蓋，醫(yī)療保障水平與當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);

　　(二)以家庭(個人)繳費為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助。

　　(三)權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)，繳費水平與待遇水平相掛鉤;

　　(四)以收定支，收支平衡，略有結(jié)余;

　　(五)以大病統(tǒng)籌為主，門診費用適當(dāng)補(bǔ)償。

　　第二章 參保對象及其權(quán)利和義務(wù)

　　第五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍和對象。

　　統(tǒng)籌范圍內(nèi)的參保對象具體為：

　　(一)成年居民：無用人單位且未實現(xiàn)靈活就業(yè)，未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和統(tǒng)籌住院醫(yī)療保險待遇，年齡在18周歲(含18周歲)以上的居民;

　　(二)未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生。

　　(三)國有農(nóng)林水困難企事業(yè)單位和城鎮(zhèn)大集體困難企業(yè)中未參加醫(yī)療保險的退休人員。

　　2007年1月1日后戶籍入本市的男60周歲以上、女55周歲以上的老年人參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)自戶籍遷入本市后滿兩年，且其子女具有本市戶籍。異地享受退休金或養(yǎng)老保險金待遇，退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。

　　未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和統(tǒng)籌住院醫(yī)療保險的具有本市城鎮(zhèn)戶籍的居民按行政區(qū)劃和戶籍劃分，中小學(xué)校、幼兒園在校學(xué)生按學(xué)籍劃分，納入所在縣、區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

　　萍鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)的具有本市城鎮(zhèn)戶籍的居民，由開發(fā)區(qū)管委會負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織登記參保，委托安源區(qū)醫(yī)保局經(jīng)辦，其資金按規(guī)定由開發(fā)區(qū)配套。

　　第六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保對象享有下列權(quán)利：

　　(一)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù);

　　(二)享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。

　　第七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保對象應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：

　　(一)及時、足額、連續(xù)繳納參保費用。中斷繳費的參保對象不享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇，今后續(xù)保時須補(bǔ)交中斷期間的全部應(yīng)繳費用，且在繳費滿1個月后方可繼續(xù)　享受一個醫(yī)保年度的基本醫(yī)療保險待遇;

　　(二)遵守本辦法有關(guān)規(guī)定就診;

　　(三)配合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用;

　　(四)不得借用或轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險證(卡)。

　　第三章 資金籌集標(biāo)準(zhǔn)和辦法

　　第八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金按照家庭(個人)繳費、政府補(bǔ)助、社會扶持等相結(jié)合的原則籌集，具體為：

　　(一)成年居民每人每年繳費150元，其中：個人繳費90元，財政補(bǔ)助60元;

　　(二)未成年居民每人每年繳費50元，其中：個人繳費30元，財政補(bǔ)助20元。

　　以上城鎮(zhèn)居民中，符合以下條件的，需個人繳費部分，由財政全額負(fù)擔(dān)。

　　1、享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的居民;

　　2、國有農(nóng)林水困難企事業(yè)單位和城鎮(zhèn)大集體困難企業(yè)中未參加醫(yī)療保險的退休職工;

　　3、失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員：失業(yè)的對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)和中印、珍寶島、抗美援越、抗美援寮、保衛(wèi)西沙群島軍隊退役士兵;

　　第九條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由縣區(qū)勞動保障部門會同有關(guān)部門提出意見，經(jīng)縣區(qū)政府審定后，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第四章 參保程序和繳費辦法

　　第十條 城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，到戶籍所在地街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)勞動保障事務(wù)所申請辦理參保登記，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

　　(一)城鎮(zhèn)居民在遞交參保申請時，須提供本人和家庭成員的戶口簿、居民身份證及復(fù)印件，并提交近期免冠照片3張。家庭中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或統(tǒng)籌住院醫(yī)療保險的成員，憑參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的醫(yī)療保險證(卡)或相關(guān)證明，可不再參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的享受城鎮(zhèn)最低生活保障人員、國有農(nóng)林水困難企事業(yè)單位和城鎮(zhèn)大集體困難企業(yè)退休職工、失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員，憑相關(guān)部門的有效證明辦理參保手續(xù)。全日制在校中小學(xué)校、幼兒園學(xué)生，由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生身份證及復(fù)印件，統(tǒng)一在學(xué)校所在地的縣區(qū)醫(yī)保局申報登記。

　　(二)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)勞動保障事務(wù)所對所申報資料進(jìn)行初步審核，然后統(tǒng)一交醫(yī)保局復(fù)查核對。

　　(三)城鎮(zhèn)居民在參保登記時，必須按規(guī)定繳納醫(yī)療統(tǒng)籌費用的個人繳費部分?？稍谵k理參保登記且經(jīng)審核批準(zhǔn)后，向街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)勞動保障事務(wù)所或指定銀行繳交一個年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌費。以后每年度11月30日前一次性繳納下一年度的醫(yī)療統(tǒng)籌費。

　　(四)醫(yī)保局憑參保登記、繳費等手續(xù)，在30日內(nèi)辦理完結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療證(卡)，并由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)勞動保障事務(wù)所將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療證(卡)發(fā)放到位。城鎮(zhèn)居民自參保登記、繳費領(lǐng)證后次月起，可享受相應(yīng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。

　　第十一條 參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員，與已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位建立勞動關(guān)系的，由用人單位為其辦理參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

　　第五章 統(tǒng)籌資金的使用和管理

　　第十二條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金由統(tǒng)籌基金和家庭(個人)門診補(bǔ)償金構(gòu)成。統(tǒng)籌資金中家庭(個人)門診補(bǔ)償金按未成年人每人每年10元、成年人每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)劃入，其余部分劃入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用于住院、特殊病門診、未成年人和在校學(xué)生意外補(bǔ)償。家庭(個人)門診補(bǔ)償金資金由家庭成員共同使用，用于補(bǔ)助家庭成員支付門診發(fā)生的醫(yī)療費用。家庭(個人)門診補(bǔ)償金的本金和利息歸家庭成員共同所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

　　第十三條統(tǒng)籌基金可予支付的醫(yī)療費用項目按照江西省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定執(zhí)行。在省有關(guān)目錄范圍未出臺前，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄的甲類目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定執(zhí)行。

　　第十四條 參保對象在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、特殊病門診和在定點醫(yī)院住院的醫(yī)療費用，按以下辦法支付：

　　(一)家庭(個人)門診補(bǔ)償金支付。家庭成員在門診發(fā)生的醫(yī)療費用，在家庭(個人)門診補(bǔ)償金的額度內(nèi)，按每次門診費用的50%予以補(bǔ)償，用完為止。

　　(二)特殊病種門診支付。患惡性腫瘤、糖尿病、腦血管意外癱瘓、精神病、白血病、慢性腎衰、再障等疾病人員，經(jīng)指定醫(yī)院鑒定并由醫(yī)保局發(fā)放特殊病種醫(yī)療證后，其治療本病種的門診醫(yī)療費按以下標(biāo)準(zhǔn)可由統(tǒng)籌基金支付：年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，400元以上按60%的比例支付，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為1000元。

　　(三)住院費用支付。進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的住院費用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是指參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人員住院的醫(yī)療費用進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付前由患者本人先負(fù)擔(dān)的部分。年度內(nèi)具體標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)街社區(qū)醫(yī)院)150元;二級醫(yī)院(縣區(qū)屬醫(yī)院)350元;三級醫(yī)院(市屬醫(yī)院)600元;市外醫(yī)院700元。年度內(nèi)多次住院治療的，按最高級別醫(yī)院的起付線計算。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費按比例“分段計算，累加支付”。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　一級醫(yī)院：起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元(含5000元)部分，統(tǒng)籌支付60%;5000元以上至10000元(含10000元)部分，統(tǒng)籌支付65%;10000元以上至15000元(含15000元)部分，統(tǒng)籌支付70%; 15000元以上至最高支付限額部分統(tǒng)籌支付75%。

　　二級醫(yī)院：起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元(含5000元)部分，統(tǒng)籌支付50%;5000元以上至10000元(含10000元)部分，統(tǒng)籌支付55%;10000元以上至15000元(含15000元)部分，統(tǒng)籌支付60%; 15000元以上至最高支付限額部分統(tǒng)籌支付65%。

　　三級醫(yī)院：起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元(含5000元)部分，統(tǒng)籌支付40%;5000元以上至10000元(含10000元)部分，統(tǒng)籌支付45%;10000元以上至15000元(含15000元)部分，統(tǒng)籌支付50%; 15000元以上至最高支付限額部分統(tǒng)籌支付55%。

　　市外醫(yī)院：起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元(含5000元)部分，支付30%;5000元以上至10000元(含10000元)部分，支付35%;10000元以上至15000元(含15000元)部分，支付40%;15000元以上至最高支付限額部分支付45%。

　　參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的成年人每人年度內(nèi)最高支付限額為25000元(含起付標(biāo)準(zhǔn)、個人自付比例和特殊病種門診醫(yī)療費);未成年人和在校學(xué)生每人年度內(nèi)最高支付限額50000元(含起付標(biāo)準(zhǔn)、個人自付比例和特殊病種門診醫(yī)療費)。

　　(四)未成年人和在校學(xué)生意外補(bǔ)償。未成年人和在校學(xué)生因疾病或意外事故死亡，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元。死亡補(bǔ)償金由法定受益人領(lǐng)取。

　　第十五條 參保對象在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、特殊病種門診和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其費用支付、報銷方式按以下辦法執(zhí)行：

　　(一)門診費用支付。門診醫(yī)療費由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接從家庭(個人)門診補(bǔ)償金抵扣，家庭(個人)門診補(bǔ)償金不足抵扣時，由個人現(xiàn)金支付。家庭(個人)門診補(bǔ)償金積存資金不得充抵下一年度的參保繳費，也不得返還現(xiàn)金。

　　(二)特殊病種門診支付。參保人員個人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，由個人先墊付醫(yī)藥費用，按規(guī)定時間到所在地勞動保障事務(wù)所申報發(fā)票、處方、病歷，經(jīng)勞動保障事務(wù)所初審后統(tǒng)一到醫(yī)保局審核結(jié)算。

　　(三)住院費用支付。參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需住院的，憑住院卡到所在地勞動保障事務(wù)所進(jìn)行住院登記后，辦理住院手續(xù)，個人墊付醫(yī)療費用的，出院后憑住院發(fā)票、出院證明、醫(yī)療費清單等相關(guān)資料向所在地勞動保障事務(wù)所申報，由勞動保障事務(wù)所初審后，統(tǒng)一到醫(yī)保局辦理審核結(jié)算。

　　第十六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌需進(jìn)行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥，由縣區(qū)勞動保障部門和財政部門制定具體辦法，報縣區(qū)政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第十七條 有下列情形之一的，參保對象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

　　(一)藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的費用;

　　(二)健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用。

　　(三)未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行外出就醫(yī)或在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費用;

　　(四)工傷、生育醫(yī)療費用;

　　(五)交通事故、醫(yī)療事故、自殺、自殘自傷、吸毒、酗酒、打架斗毆、犯罪行為等所導(dǎo)致的醫(yī)療費用;

　　(六)能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費用;

　　(七)市勞動保障部門規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用。

　　第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

　　第十八條 實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理。本市所有經(jīng)過衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣區(qū)范圍內(nèi)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可申請定點資格?？h區(qū)醫(yī)保局選擇符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，與其簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第十九條 被批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，是本社區(qū)參保對象定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保對象所在社區(qū)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的，以其所在街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(所)為定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專職管理人員，與醫(yī)保局共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費用結(jié)算規(guī)定。

　　第二十條 實行定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診模式。參保對象看病首診，除急診外一般在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由家庭(個人)就近選擇。因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或轉(zhuǎn)往市外公立醫(yī)院住院治療的，須由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出逐級轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見，并由醫(yī)保局批準(zhǔn)同意，急診等特殊情況3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù);轉(zhuǎn)往市級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)到省外公立醫(yī)院就診治療的，須報醫(yī)保局辦理審批手續(xù)。參保對象在市、縣(區(qū))等上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療和康復(fù)。

　　第二十一條 參保對象在國內(nèi)旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應(yīng)在住院之日起3個工作日內(nèi)向醫(yī)保局申報，回來后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)外手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后所發(fā)生的醫(yī)療費用，按轉(zhuǎn)市外的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保對象個人自付;在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十二條 參保對象因急診需就近到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院之日起3個工作日內(nèi)憑急診住院證明及相關(guān)資料向醫(yī)保局申報并辦理審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后須立即轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院。其所發(fā)生的醫(yī)療費用，按一次住院計算，由統(tǒng)籌基金按標(biāo)準(zhǔn)支付。未辦理申報審批手續(xù)或未按規(guī)定轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，其所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保對象個人承擔(dān)。

　　第二十三條 加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保對象提供基本醫(yī)療服務(wù)，必須遵循基本醫(yī)療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。使用自費藥品、自費診療項目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，必須征得本人或家屬同意并簽字(急診搶救除外)，否則，參保對象可拒付相關(guān)醫(yī)療項目費用。

　　第七章 管理與監(jiān)督

　　第二十四條 市政府和各縣區(qū)政府成立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，市、縣(區(qū))政府辦、勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育、審計、監(jiān)察、公安等部門為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作組織實施，資金籌集、使用的監(jiān)督和管理。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室分別設(shè)在市縣(區(qū))勞動保障局，主要負(fù)責(zé)編制城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作進(jìn)行調(diào)查研究，及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，定期向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告運行情況，組織開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策、知識的宣傳和培訓(xùn)工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街)也應(yīng)成立相應(yīng)的工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。

　　第二十五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位職責(zé)：

　　(一)勞動保障部門主要負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的管理和組織實施，研究制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)，編制城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的預(yù)、決算報告，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌基金的使用和管理，負(fù)責(zé)對參保對象資格的審查和參保信息的計算機(jī)錄入、管理，負(fù)責(zé)組織對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用的審核、結(jié)算和支付;

　　(二)財政部門負(fù)責(zé)做好省、市、縣(區(qū))三級補(bǔ)助資金的籌集、安排和撥付，做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金監(jiān)管;

　　(三)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)組建完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù);

　　(四)民政部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好低保居民和六類參戰(zhàn)人員的參保工作和資金補(bǔ)助工作;

　　(五)教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好各類全日制學(xué)校在校學(xué)生的參保登記和繳費工作;

　　(六)審計部門定期對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支和管理情況進(jìn)行審計;

　　(七)監(jiān)察部門定期對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作運行情況進(jìn)行監(jiān)督;

　　(八)公安部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民情況調(diào)查等相關(guān)工作。

　　第二十六條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街)積極做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保的組織、宣傳、調(diào)查工作。社區(qū)居委會負(fù)責(zé)協(xié)助街道勞動保障事務(wù)所宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策，督促居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，監(jiān)督檢查參保對象醫(yī)藥費報支情況，并定期公示，接受群眾監(jiān)督。

　　第二十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預(yù)決算制度，納入財政專戶，單獨列帳、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余部分滾存列入下年度使用。

　　基金收繳使用財政部門監(jiān)制的專用收款票據(jù)。

　　第二十八條 建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用給予補(bǔ)償。具體辦法由各縣區(qū)政府制定。

　　第二十九條 建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險激勵機(jī)制。對城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險后3年、5年、10年以上未使用統(tǒng)籌基金的家庭，其家庭成員患病后最高支付限額分別提高1000元、2000元、3000元。

　　第八章 考核獎懲

　　第三十條 縣區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作進(jìn)行考核。對工作中做出突出貢獻(xiàn)的單位和個人，建議縣區(qū)政府給予表彰。對弄虛作假、貪污、挪用統(tǒng)籌基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對責(zé)任人給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。

　　第三十一條 縣區(qū)勞動保障、財政、衛(wèi)生部門按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核監(jiān)督管理體系，每半年對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內(nèi)容為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的的服務(wù)項目、運行狀況、滿意度和社區(qū)居民健康指標(biāo)改進(jìn)等四大方面。

　　第三十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，且拒不整改或整改無效的，取消其定點資格。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員有下列行為之一的，取消其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險處方權(quán)。

　　(一)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作管理措施不到位的;

　　(二)不按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定執(zhí)行的;

　　(三)不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的;

　　(四)不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，虛開發(fā)票，造成統(tǒng)籌基金損失的;

　　(五)醫(yī)務(wù)人員不驗證登記診治而補(bǔ)助費用，或為冒名就醫(yī)者提供方便的;

　　(六)未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助的醫(yī)療費用;

　　(七)其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

　　第三十三條 參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民有下列行為之一者，除向其追回已支付的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予批評。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　(一)將本人醫(yī)療證(卡)借給他人就診的;

　　(二)開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補(bǔ)助資金的;

　　(三)因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療費用不能正常支付而無理取鬧的;

　　(四)私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告，利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的;

　　(五)其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

　　第九章 附則

　　第三十四條 因重大疫情、災(zāi)情等不可抗拒因素造成大范圍危重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入本辦法支付范圍，由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。

　　第三十五條 各縣區(qū)財政應(yīng)按照城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)的一定比例，根據(jù)實際核定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作經(jīng)費，并保障工作設(shè)備、信息系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)及政策宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等專項經(jīng)費;各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也應(yīng)保障勞動保障事務(wù)所必需的工作經(jīng)費。

　　第三十六條 各縣區(qū)可依據(jù)本辦法及當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定實施細(xì)則，但其覆蓋范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平應(yīng)與本辦法基本一致。

　　第三十七條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十八條 本辦法自下發(fā)之日起施行。