宜春市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法為進一步提高參保人員門診醫(yī)療保障水平，減輕參保慢性病患者的門診醫(yī)療負擔，根據(jù)江西省人力資源和社會保障廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障工作的通知》

第一章 總則

　　第一條 為進一步提高參保人員門診醫(yī)療保障水平，減輕參保慢性病患者的門診醫(yī)療負擔，根據(jù)江西省人力資源和社會保障廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障工作的通知》(贛人社發(fā)[2016]49號)、《宜春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》(宜府發(fā)[2008]8號)、《宜春市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(宜府辦發(fā)[2016]56號)等文件規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本暫行辦法。

　　第二條本辦法所稱門診特殊慢性病是指病情相對穩(wěn)定、需長期在門診治療并納入我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。

　　第三條參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員所患疾病在規(guī)定的門診特殊慢性病病種范圍內(nèi)，均可申請辦理門診特殊慢性病，享受規(guī)定的門診特殊慢性病待遇。

　　第四條門診特殊慢性病的鑒定和治療，應當遵循科學規(guī)范、客觀真實、合理有效的原則。

　　第五條市人力資源和社會保障局負責門診特殊慢性病管理制度、政策的制定和調(diào)整，指導、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施門診特殊慢性病管理工作;各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責門診特殊慢性病的組織鑒定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。

第二章 特殊慢性病病種范圍和分類

　　第六條 特殊慢性病暫定以下27種，分為兩類。

　?、耦?，7種：(1)惡性腫瘤;(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(3)再生障礙性貧血;(4)帕金森氏綜合癥;(5)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期);(6)器官移植后抗排斥治療;(7)地中海貧血(含輸血)。

　?、蝾?，20種：(8)精神病;(9)血友病;(10)高血壓病;(11)糖尿病;(12)結(jié)核病;(13)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠脈支架植入術(shù)后);(14)慢性心功能衰竭(心臟合并心功能不全Ⅱ級以上);(15)慢性房顫;(16)心肌病(原發(fā)性);(17)慢性肝炎;(18)慢性支氣管炎;(19)慢性阻塞性肺疾病;(20)慢性支氣管哮喘;(21)肝硬化;(22)慢性腎病;(23)腦卒中后遺癥;(24)癲癇;(25)重癥肌無力;(26)血吸蟲病;(27)兒童生長激素缺乏癥。

第三章 特殊慢性病審批

　　第七條 參保人員患有醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)特殊慢性病可申請辦理并提供以下材料：1、參保證明;2、疾病診斷證明書;3、出院記錄及近期的門診病歷;4、相關(guān)檢查報告。

　　第八條 辦理流程：參保人員經(jīng)二級以上醫(yī)保定點醫(yī)院具有副主任以上職稱的?？漆t(yī)師診斷，并經(jīng)定點醫(yī)院分管院長審批簽字后，送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)鑒定，同時提供上述材料，鑒定不合格者，退還所有鑒定資料;鑒定合格者，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)導審批后進行登記建檔，并將所有信息據(jù)實輸入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，同時發(fā)給《基本醫(yī)療保險特殊慢性病證》。

第四章 特殊慢性病待遇

　　第九條 用完門診家庭賬戶余額的城鄉(xiāng)居民以及用完個人賬戶的城鎮(zhèn)職工，在門診治療的醫(yī)療費用進行補償時設(shè)定起付線(自付段)，標準為400元。起付線以下的費用，由參保人自付，起付線以上的費用，分別按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院報銷比例進行補償。Ⅰ類門診特殊慢性病年度最高支付限額按住院最高報銷限額規(guī)定執(zhí)行;Ⅱ類門診特殊慢性病年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工10000元，城鄉(xiāng)居民5000元，每多一種慢性病種，年度內(nèi)支付限額增加2000元。

第五章 費用結(jié)算

　　第十條 門診特殊慢性病就醫(yī)實行即時結(jié)算。門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和大病保險承保公司與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，個人自付部分由參保人員現(xiàn)金支付。

　　異地安置人員門診特殊慢性病費用，由個人先行墊付后，再到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

第六章特殊慢性病的管理

　　第十一條 特殊慢性病實行“因病施治，合理檢查，對癥用藥”原則管理，需現(xiàn)金報銷時要同時提供原始發(fā)票和處方、病歷等資料，治療特殊慢性病規(guī)定范圍外的其他醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十二條 特殊慢性病實行定用藥和定診療管理，未納入宜春市慢性病目錄范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十三條 特殊慢性病實行定點醫(yī)院治療，非定點醫(yī)院的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。本市以外醫(yī)院治療的醫(yī)療費用須先經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可報銷。

第七章 特殊慢性病的監(jiān)督

　　第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議追究責任，情節(jié)嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由人力資源和社會保障行政部門建議授予其職業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其職業(yè)資格。

　　第十五條 參保人員因弄虛作假取得門診特殊慢性病資格的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應責令退回騙取的醫(yī)?；?，取消其門診特殊慢性病資格，并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

　　第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有違反社會保險法律、法規(guī)行為的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正。情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分。

　　第十七條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋，此前印發(fā)的相關(guān)文件中涉及特殊慢性病管理內(nèi)容與本暫行辦法不一致的，以本暫行辦法為準

　　第十八條 本辦法自2017年1月1日起施行。