整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))和《河北省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(冀政發(fā)〔2016〕20號(hào))要求

　　為推進(jìn)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))和《河北省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(冀政發(fā)〔2016〕20號(hào))要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、總體要求與基本原則

（一）總體要求。

認(rèn)真落實(shí)中央和省市深化改革的決策部署，整合全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理體制，優(yōu)化職能配置和機(jī)構(gòu)設(shè)置，實(shí)現(xiàn)管理職能有效銜接、人員平穩(wěn)劃轉(zhuǎn)、基金資產(chǎn)安全移交，確保整合期間工作不斷、隊(duì)伍不亂、待遇不減。從2016年9月1日起，按統(tǒng)一后的政策組織城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)，2017年1月1日起，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、異地就醫(yī)、監(jiān)督管理、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一。在全市范圍內(nèi)，建立起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

（二）基本原則。

　　1.上下聯(lián)動(dòng)、協(xié)同推進(jìn)。統(tǒng)一管理體制及制度政策，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政和經(jīng)辦管理服務(wù)職能移交人力資源和社會(huì)保障部門。市、縣兩級(jí)同步開展整合工作，各有關(guān)部門要按照職責(zé)相互配合、密切協(xié)作，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)全面完成整合任務(wù)。

　　2.整體移交、銜接有序。先整合機(jī)構(gòu)、人員、基金、信息系統(tǒng)等，后整合制度政策。整合過程中，市及各縣(市、區(qū))、開發(fā)區(qū)要制定規(guī)范的移交程序，妥善處理好體制、制度雙軌運(yùn)行期間的有關(guān)問題，不得調(diào)整現(xiàn)有政策和管理體制，保證整合期間政策穩(wěn)定、管理隊(duì)伍穩(wěn)定，保證參保(合)人員報(bào)銷待遇不受影響。

　　3.規(guī)范政策、提升效能。保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，推進(jìn)制度政策并軌，加快實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌。整合過程中，按照現(xiàn)有統(tǒng)籌層次和管理模式實(shí)施整合。堅(jiān)持信息集中、資源共享、服務(wù)延伸，推進(jìn)支付方式改革，推進(jìn)即時(shí)結(jié)算和智能監(jiān)控，提升醫(yī)?；鹗褂眯屎徒?jīng)辦管理服務(wù)效能。

　　4.強(qiáng)化監(jiān)管、規(guī)范運(yùn)行。整合期間，要嚴(yán)格基金管理，加強(qiáng)基金使用的審計(jì)和監(jiān)督，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，確保基金安全完整。

　　二、整合基本制度政策

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。居民以家庭、在校學(xué)生以學(xué)校(以身份證為基本信息)為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行年繳費(fèi)制度。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）統(tǒng)一籌資政策。

實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。鼓勵(lì)居民連續(xù)參保，對(duì)連續(xù)參保的，在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上給予激勵(lì)。

　　對(duì)城鄉(xiāng)居民中特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人及當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。

（三）統(tǒng)一保障待遇。

按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額要達(dá)到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍以上，住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例保持在75%左右。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距，逐步建立待遇水平動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距。實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，政策范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例保持在50%以上。整合前后居民參保年限合并計(jì)算。

（四）統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。

執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。2016年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍暫分別執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。2017年，執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。

（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。

按照先納入、后統(tǒng)一原則，將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。執(zhí)行省人力資源和社會(huì)保障部門制訂的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，加強(qiáng)對(duì)全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。

（六）統(tǒng)一基金管理。

將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療歷年結(jié)余基金、風(fēng)險(xiǎn)金和當(dāng)期征繳基金合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線統(tǒng)一管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。加快推進(jìn)基金市級(jí)統(tǒng)籌，可先建立調(diào)劑金制度，逐步向基金統(tǒng)收統(tǒng)支過渡。加強(qiáng)監(jiān)督和審計(jì)，完善監(jiān)督體系，人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)對(duì)基金的收支、管理和運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，總結(jié)基金監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，確?；鸢踩⒑弦?guī)使用。嚴(yán)格紀(jì)律，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員管理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

　　三、整合工作內(nèi)容

（一）制定實(shí)施方案。

2016年7月31日前，各縣(市、區(qū))、開發(fā)區(qū)在全面摸清城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度政策、基金收支、信息系統(tǒng)建設(shè)等基本情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)市政府整合方案研究制定本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療整體劃轉(zhuǎn)實(shí)施方案，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局備案。

（二）整合機(jī)構(gòu)人員。

堅(jiān)持機(jī)構(gòu)、編制、人員隨業(yè)務(wù)整合的原則，按照市、縣(市、區(qū))均于7月31日前的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政和經(jīng)辦管理服務(wù)職能、編制、機(jī)構(gòu)、人員及相關(guān)資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等整合工作。整合過程中要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系建設(shè)，完善行政管理職能和經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)體系。原鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、衛(wèi)生院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)、村(社區(qū))等從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的人員，在人力資源和社會(huì)保障部門指導(dǎo)和管理下，繼續(xù)履行原承擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療收支結(jié)算等工作職責(zé)。

　　2017年1月1日起，原由保定市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心經(jīng)辦的蓮池區(qū)、競(jìng)秀區(qū)、高新區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦職能按照屬地管理的原則下放至當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門。

（三）做好審計(jì)工作。

2016年7月31日前，市及各縣(市、區(qū))、開發(fā)區(qū)由人力資源和社會(huì)保障與衛(wèi)生計(jì)生部門分別牽頭組織，委托有資質(zhì)的社會(huì)審計(jì)機(jī)構(gòu)完成對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的審計(jì)工作。審計(jì)工作完成后，市及各縣(市、區(qū))、開發(fā)區(qū)做好以下整合工作：

　　1.基金和固定資產(chǎn)移交。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金累計(jì)負(fù)結(jié)余的和2016年按權(quán)責(zé)發(fā)生制原則出現(xiàn)缺口的，按照整合前管理體制和隸屬關(guān)系，分別由同級(jí)財(cái)政列入預(yù)算予以補(bǔ)足，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基金之間進(jìn)行調(diào)劑。

　　2.信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)移交。按時(shí)間要求，市、縣兩級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門做好軟件系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、硬件系統(tǒng)、信息數(shù)據(jù)、辦公設(shè)備等移交工作，并配合完成參合人員信息數(shù)據(jù)移交工作。

　　3.檔案資料移交。按時(shí)間要求，市、縣兩級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門將新型農(nóng)村合作醫(yī)療歷年各項(xiàng)基本政策、規(guī)定以及其他相關(guān)政策性法規(guī)文檔資料(包括紙質(zhì)和電子文檔)整理后，一次性移交同級(jí)人社部門。

　　(四)完善信息系統(tǒng)。2016年8月31日前，由市人力資源和社會(huì)保障部門完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的改造升級(jí)。

　　(五)整合兩項(xiàng)基金。2016年12月31日前，由同級(jí)財(cái)政和人社部門將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。

　　四、提升服務(wù)效能

（一）推進(jìn)信息共享。

大力推進(jìn)社會(huì)保障卡發(fā)行，建立市異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，盡快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員持卡就醫(yī)、異地就醫(yī)、直接結(jié)算，提高參保人員就醫(yī)便利化程度。將城鄉(xiāng)居民就醫(yī)統(tǒng)一納入醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）完善支付方式。

積極推進(jìn)在總額控制基礎(chǔ)上，以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。通過與藥品供應(yīng)商、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開展談判協(xié)商等方式，有效降低藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和激勵(lì)約束機(jī)制。

（三）

完善管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置，規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱，合理配置經(jīng)辦資源，優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)技能，為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理創(chuàng)造條件。

　　五、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

市政府成立由市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副市長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，市政府分管副秘書長(zhǎng)及相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人為成員的保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市人社局，由市人社局局長(zhǎng)兼任辦公室主任。各縣(市、區(qū))政府、開發(fā)區(qū)管委會(huì)也應(yīng)成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本級(jí)的整合工作，確保按時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成整合任務(wù)。

(

在保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，各成員單位要各司其職，做好工作。人社部門牽頭負(fù)責(zé)整合工作的組織實(shí)施;衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)配合做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療職能、編制、機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)等劃轉(zhuǎn)移交工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù);發(fā)改部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃;機(jī)構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)工作，根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作的需要合理設(shè)置機(jī)構(gòu)，配備編制;財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金移交監(jiān)督和納入財(cái)政專戶管理，統(tǒng)一補(bǔ)助資金渠道，安排參保補(bǔ)助資金，做好管理、經(jīng)辦工作和網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)升級(jí)改造經(jīng)費(fèi)保障;審計(jì)部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金、資產(chǎn)的整合審計(jì)工作;教育部門要做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好參保登記、繳費(fèi)工作;民政部門負(fù)責(zé)落實(shí)城鄉(xiāng)困難居民的醫(yī)療救助工作。

（三）強(qiáng)化督導(dǎo)考核。

各縣(市、區(qū))、開發(fā)區(qū)要將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為全面深化改革的主要工作，列入本地“十三五”規(guī)劃目標(biāo)，統(tǒng)籌謀劃安排，抓好落實(shí)。建立工作調(diào)度和定期通報(bào)制度，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、定期通報(bào)、督導(dǎo)考核，確保順利完成整合工作。

（四）做好宣傳工作。

堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重大意義，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。準(zhǔn)確解讀有關(guān)政策，積極宣傳推廣各地經(jīng)驗(yàn)做法，及時(shí)化解可能出現(xiàn)的矛盾，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)。