德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》

　　第一章　總　則

　　第一條　為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2015〕98號(hào))、《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕5號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)、評(píng)估、談判、簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議(以下簡(jiǎn)稱服務(wù)協(xié)議)、監(jiān)督及管理，適用本辦法。

　　第三條　本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)的定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第四條　市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的監(jiān)督指導(dǎo)工作，各縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本縣市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的監(jiān)督指導(dǎo)工作。

　　市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理開(kāi)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)并具體承辦市直定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理事務(wù);各縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦本縣市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理事務(wù)。

　　第二章　醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)條件、評(píng)估規(guī)則和工作程序

　　第五條　依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

　　第六條　定點(diǎn)的條件：

　　(一)申請(qǐng)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，分別按照《德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》(見(jiàn)附件1)、《德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》(見(jiàn)附件2)、《德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》(見(jiàn)附件3)(以下統(tǒng)稱《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》)評(píng)分，基準(zhǔn)分達(dá)到60分，擇優(yōu)分定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于20分、定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店不低于10分。

　　(二)取得衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的二級(jí)以上等級(jí)證書(shū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行基本藥物制度的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室，申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別按照《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》評(píng)分，基準(zhǔn)分達(dá)到60分。

　　(三)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》或《德州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》(向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng))、《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》規(guī)定提交的材料及自評(píng)得分情況。

　　第七條　定點(diǎn)評(píng)估規(guī)則：

　　(一)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估。

　　(二)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施評(píng)估工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)估要注重聽(tīng)取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會(huì)等方面的意見(jiàn)，探索通過(guò)第三方評(píng)價(jià)的方式開(kāi)展評(píng)估，保證程序公開(kāi)透明，結(jié)果公正合理。

　　(三)公示：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公示評(píng)估結(jié)果，公示期為5個(gè)工作日。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)本單位評(píng)估結(jié)果有異議的，應(yīng)于公示期內(nèi)書(shū)面向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議申請(qǐng)，陳述具體的異議請(qǐng)求、事實(shí)、理由及依據(jù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自接到異議申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)。

　　第八條　定點(diǎn)工作程序：

　　(一)受理：各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照管轄范圍，日常受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。材料齊全的，當(dāng)場(chǎng)受理;材料不齊全或者材料不符合要求的，應(yīng)一次性告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的材料;申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)。

　　有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)：

　　1、自評(píng)得分未達(dá)到第六條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的;

　　2、解除(終止)服務(wù)協(xié)議未滿2年的;

　　3、采取偽造、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，被查實(shí)未滿1年的;

　　4、有違規(guī)違法行為，正在被有關(guān)部門處罰期間或處罰未滿1年的;

　　5、不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他情形的。

　　(二)評(píng)估：對(duì)符合受理?xiàng)l件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)進(jìn)行集中評(píng)估，一般不超過(guò)3個(gè)月，評(píng)估要公開(kāi)透明，結(jié)果要公正合理，公示要及時(shí)準(zhǔn)確。

　　(三)簽約：經(jīng)公示無(wú)異議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判。要根據(jù)“公平、公正、公開(kāi)”的原則，鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　(四)備案：市、縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議向同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門備案。

　　第三章　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理

　　第九條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，還要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。服務(wù)協(xié)議文本由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定，各縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)需要可增加內(nèi)容。

　　第十條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取談判的方式簽訂服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議有效期一般為3年。

　　第十一條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需變更事項(xiàng)的，按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　(一)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法人、負(fù)責(zé)人、地址的需重新申請(qǐng);變更法人、負(fù)責(zé)人的按變更的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》內(nèi)容予以變更(非公立機(jī)構(gòu)需重新申請(qǐng));變更地址的需評(píng)估。

　　(二)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法人、負(fù)責(zé)人的需重新申請(qǐng);變更地址的需評(píng)估。

　　(三)定點(diǎn)零售藥店連鎖店變更負(fù)責(zé)人的按《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》內(nèi)容予以變更;變更地址的需評(píng)估。單體定點(diǎn)零售藥店變更法人、負(fù)責(zé)人的需重新申請(qǐng);變更地址的需評(píng)估。

　　第四章　監(jiān)督檢查

　　第十二條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。

　　第十三條　人力資源社會(huì)保障行政部門要根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，通過(guò)調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)違法違規(guī)行為，應(yīng)提出整改意見(jiàn)，依法作出行政處罰決定。涉及其他部門的，提請(qǐng)相關(guān)部門處理;涉嫌犯罪的，及時(shí)移交司法機(jī)關(guān)。

　　第十四條　各級(jí)人社行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過(guò)參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督，公開(kāi)投訴電話，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)按照《德州市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》(德人社〔2015〕76號(hào))執(zhí)行。