淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法為貫徹落實(shí)市政府辦公廳《淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(淄政辦發(fā)〔2017〕49號(hào))

　　各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)局、教育局、民政局、殘疾人聯(lián)合會(huì)，各有關(guān)單位：

　　為貫徹落實(shí)市政府辦公廳《淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(淄政辦發(fā)〔2017〕49號(hào))，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下:

　　一、參保范圍

　　本市行政區(qū)域內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍外的下列城鄉(xiāng)居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　(一)高等院校學(xué)生、中專和技校學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生及托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童;

　　(二)未滿18周歲的未入學(xué)(園)少年兒童(含新生兒);

　　(三)取得我市居住證的人員;

　　(四)其他未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年城鄉(xiāng)居民。

　　二、參保登記和繳費(fèi)業(yè)務(wù)管理

　　城鄉(xiāng)居民參保登記和繳費(fèi)業(yè)務(wù)管理執(zhí)行居民養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)的有關(guān)規(guī)定，并執(zhí)行以下條款：

　　(一)在校(園)學(xué)生和兒童以學(xué)校(托幼機(jī)構(gòu))為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由所屬學(xué)校(托幼機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)參保登記、材料審核、信息錄入、費(fèi)用代繳等工作。其中，已在家庭參保繳費(fèi)的，由街道(鎮(zhèn))人力資源社會(huì)保障機(jī)構(gòu)提供參保證明，學(xué)校(托幼機(jī)構(gòu))可不予代收代繳。高等院校及市屬以上中專和技校學(xué)生，可由院校按照學(xué)生入校時(shí)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性躉交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　(二)除在校(園)學(xué)生和兒童外，城鄉(xiāng)居民以戶口簿家庭戶為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),由戶口所在地或居住地街道(鎮(zhèn))人力資源社會(huì)保障機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。其中，農(nóng)村居民由所屬村委會(huì)或村人力資源和社會(huì)保障站負(fù)責(zé)參保登記、材料審核、信息錄入、費(fèi)用代繳等工作。

　　(三)享受城鄉(xiāng)最低生活保障的居民、農(nóng)村特困供養(yǎng)人員、城市“三無人員”、孤兒、重度殘疾人(指經(jīng)殘聯(lián)認(rèn)定的殘疾等級(jí)達(dá)到1級(jí)或2級(jí)的殘疾人)、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象(指按照《淄博市撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法》享受繳費(fèi)補(bǔ)助的人員)及區(qū)縣政府規(guī)定的其他代繳人員，每年度辦理參保代繳手續(xù)時(shí)，由街道(鎮(zhèn))、村(居)委會(huì)分別填寫代繳人員名冊(cè)，經(jīng)相關(guān)部門審核蓋章確認(rèn)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)同級(jí)財(cái)政部門，財(cái)政部門核定后將代繳費(fèi)用撥付至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)根據(jù)每年參保繳費(fèi)人數(shù)和相應(yīng)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，將應(yīng)由本級(jí)財(cái)政承擔(dān)的補(bǔ)助資金列入年度預(yù)算。

　　(四)城鄉(xiāng)居民未及時(shí)參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)以參保時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(含財(cái)政補(bǔ)助部分)，從我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之月起或符合參保條件時(shí)，補(bǔ)足應(yīng)繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民中斷繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(含財(cái)政補(bǔ)助部分)，補(bǔ)足應(yīng)繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　我市由政府按規(guī)定予以代繳個(gè)人繳費(fèi)部分的人員，未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷繳費(fèi)的，不能按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定補(bǔ)足應(yīng)繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可不予補(bǔ)繳，應(yīng)繳未繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限不予視同醫(yī)療保險(xiǎn)年限。繳納當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)(含財(cái)政補(bǔ)助部分)的，可享受當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。下年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(五)繳費(fèi)期前出生的新生兒，于繳費(fèi)期繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);繳費(fèi)期內(nèi)出生的新生兒，繳費(fèi)期延長到次年3月31日。以后年度補(bǔ)繳的，自出生次年起，按照補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(含財(cái)政補(bǔ)助部分)進(jìn)行補(bǔ)繳。

　　(六)已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其個(gè)人賬戶資金結(jié)余部分，可用于繳納家庭成員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在辦理參保登記時(shí)，應(yīng)填寫個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)申請(qǐng)表(見附件)，提供社會(huì)保障卡和身份證等有效證明。

　　(七)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系由已實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移到我市的居民，應(yīng)提供參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參保(合)憑證，辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，認(rèn)可其在原統(tǒng)籌地區(qū)參保(合)的實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。不能提供參保(合)憑證的，或在參保地未參保(合)以及出現(xiàn)中斷繳費(fèi)的，應(yīng)按照本條第(四)項(xiàng)規(guī)定補(bǔ)足應(yīng)繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未補(bǔ)足應(yīng)繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷繳費(fèi)或未及時(shí)參保的年限不予視同醫(yī)療保險(xiǎn)年限，且實(shí)行6個(gè)月的過渡期，過渡期后享受我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，從戶籍遷入之月或取得居住證起應(yīng)繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)予以補(bǔ)足。

　　(八)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系由未實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移到我市的，在其他統(tǒng)籌地區(qū)的時(shí)限，不予補(bǔ)繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不計(jì)算為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限。

　　(九)取得我市居住證的人員，自愿參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可按照本條第(七)(八)項(xiàng)規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。

　　三、醫(yī)療待遇

　　(一)新生兒出生當(dāng)年未按照規(guī)定辦理參保登記手續(xù)的，不享受出生當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)期內(nèi)出生的新生兒，參保登記延長到次年3月31日。

　　(二)城鄉(xiāng)居民當(dāng)年10月1日至12月31日繳納下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下一年度開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具備參保條件未及時(shí)參保和中斷繳費(fèi)后足額補(bǔ)繳的，自繳費(fèi)當(dāng)年度開始享受本年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(三)學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額提高到5000元。門診醫(yī)療費(fèi)用由所在學(xué)?；蚣彝{門(急)診病歷、診斷證明、門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、相關(guān)情況說明等材料到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

　　(四)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院分娩發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。在門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，按照門診統(tǒng)籌政策支付。

　　(五)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民因患危、急、重病癥經(jīng)門(急)診緊急治療后不需要住院的,其急診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān);經(jīng)門(急)診緊急治療后住院的,其符合規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用可并入住院費(fèi)用，其中在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,并應(yīng)提供原始發(fā)票、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)表;經(jīng)門(急)診搶救無效死亡的,符合規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用按50%的報(bào)銷比例從統(tǒng)籌基金支付。

　　(六)由門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的，報(bào)銷比例提高2個(gè)百分點(diǎn)。

　　(七)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、門診統(tǒng)籌實(shí)行簽約醫(yī)療服務(wù)制度。選擇鎮(zhèn)衛(wèi)生院為門診慢性病簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，發(fā)生的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)限額結(jié)算辦法執(zhí)行。

　　四、參保轉(zhuǎn)換

　　(一)原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費(fèi)年限認(rèn)可為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

　　(二)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，按照以下規(guī)定執(zhí)行：依據(jù)淄政辦發(fā)〔2015〕20號(hào)文件規(guī)定參保繳費(fèi)的成年居民、依據(jù)淄政發(fā)〔2013〕33號(hào)文件規(guī)定一類標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)以及參加原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民，其繳費(fèi)年限2年折算為1年;依據(jù)淄政發(fā)〔2013〕33號(hào)文件規(guī)定二類標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)的成年居民、參加原新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員以及參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生和兒童，其繳費(fèi)年限3年折算為1年。不足年的，按此辦法折算到月。

　　(三)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，實(shí)現(xiàn)就業(yè)與單位簽訂勞動(dòng)合同參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不設(shè)立過渡期。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按照本通知規(guī)定折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，也可從其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保之日起補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，以補(bǔ)繳時(shí)上年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)，按2%的比例進(jìn)行補(bǔ)繳后，計(jì)算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。其中原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)、原新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保繳費(fèi)期間，按照2.5%的比例進(jìn)行補(bǔ)繳。

　　(四)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，以個(gè)體勞動(dòng)者身份轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)行6個(gè)月的過渡期，過渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，過渡期后，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(五)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年居民，轉(zhuǎn)為享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不設(shè)立過渡期，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按照本通知規(guī)定補(bǔ)繳或折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限后，不足退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，以補(bǔ)繳時(shí)上年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)，按每年5%的比例，一次性繳納不足退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。對(duì)未享受我市城鎮(zhèn)職工退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的老年城鎮(zhèn)居民，享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，建立個(gè)人賬戶，按照每人每年280元標(biāo)準(zhǔn)劃入。以后根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，由市人力資源社會(huì)保障部門適時(shí)調(diào)整。

　　(六)與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系以及以個(gè)體勞動(dòng)者身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)從符合參保條件時(shí)，補(bǔ)足應(yīng)繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)月起，繳納當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含財(cái)政補(bǔ)助部分)，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不設(shè)立過渡期。個(gè)體勞動(dòng)者身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間繳費(fèi)有中斷的，補(bǔ)繳時(shí)可按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　本通知自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日。

　　淄博市人力資源和社會(huì)保障局 淄博市財(cái)政局

　　淄博市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 淄博市教育局

　　淄博市民政局 淄博市殘疾人聯(lián)合會(huì)

　　2017年12月30日