宿遷市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)和就醫(yī)導(dǎo)則根據(jù)省市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度相關(guān)要求，優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡(jiǎn)化辦理手續(xù)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本《導(dǎo)則》。

　　第一章總則

　　1.1主要目的

　　根據(jù)省市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度相關(guān)要求，優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡(jiǎn)化辦理手續(xù)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本《導(dǎo)則》。

　　1.2適用范圍

　　本《導(dǎo)則》適用于規(guī)范與指導(dǎo)全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及就醫(yī)工作。

　　第二章參保繳費(fèi)

　　2.1參保繳費(fèi)

　　參保繳費(fèi)包括參保登記、變更注銷(xiāo)、停保續(xù)保、繳費(fèi)退費(fèi)四個(gè)方面。

　　2.1.1參保登記

　　新參保居民以個(gè)人為單位辦理參保登記。辦理地點(diǎn)為戶(hù)籍所在地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人社所、村(居)委會(huì)。同時(shí)申請(qǐng)辦理社會(huì)保障卡。

　　2.1.1.1一般居民。提供身份證或戶(hù)口簿。

　　2.1.1.2新生兒。新生兒登記須在出生六個(gè)月內(nèi)，由代理人提供戶(hù)口薄。

　　2.1.1.3退役士兵(退役當(dāng)年)。提供戶(hù)口薄和《退伍證》。

　　2.1.1.4民政救助對(duì)象、二級(jí)以上重度殘疾人員。提供戶(hù)口薄和《五保證》、《殘疾證》等證件或相關(guān)證明。

　　2.1.1.5符合條件的建檔立卡低收入農(nóng)戶(hù)。提供戶(hù)口薄和《幫扶手冊(cè)》或低收入農(nóng)戶(hù)證明。

　　2.1.1.6外市戶(hù)籍居民。提供戶(hù)口薄和居住證。

　　2.1.1.7大中專(zhuān)院校學(xué)生。以學(xué)校為單位，入學(xué)時(shí)辦理登記。

　　2.1.2變更注銷(xiāo)

　　2.1.2.1參保居民在姓名、身份號(hào)碼變更時(shí)，攜帶身份證或戶(hù)口薄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人社所或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

　　2.1.2.2參保居民在出國(guó)定居、死亡時(shí)，參保居民(或繼承人、委托人)持相關(guān)證件至鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人社所或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理注銷(xiāo)手續(xù)。提供以下材料：

　　1.出國(guó)定居的，提供出國(guó)定居證明。

　　2.居民死亡的，提供火化證或醫(yī)院出具的死亡證明，或公安部門(mén)出具的戶(hù)籍注銷(xiāo)證明。

　　2.1.3停保續(xù)保

　　2.1.3 .1停保。居民因就業(yè)需參加職工醫(yī)保的，持身份證或社?？ㄖ辆徒l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人社所或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。

　　2.1.3 .2續(xù)保。職工醫(yī)保停保的居民，需持身份證或社?？ㄖ辆徒l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人社所或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理續(xù)保手續(xù)。

　　2.1.4繳費(fèi)退費(fèi)

　　2.1.4.1繳費(fèi)。繳費(fèi)可通過(guò)以下方式：

　　1.電子支付。通過(guò)微信、支付寶、網(wǎng)銀、市人社局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站等網(wǎng)上自助繳費(fèi)。

　　2.銀行柜面繳費(fèi)。持社?？ɑ蛏矸葑C至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行網(wǎng)點(diǎn)柜面繳費(fèi)。

　　3.委托銀行代扣代繳。與銀行簽訂代扣代繳協(xié)議，每年由銀行在繳費(fèi)期從其代扣賬戶(hù)上直接扣繳。

　　4.銀行自助終端繳費(fèi)。持社保卡或身份證至就近銀行自助終端服務(wù)點(diǎn)自助繳費(fèi)。

　　5.村(居)民委員會(huì)代收。以行政村(居)為單位，統(tǒng)一代收代繳。

　　6.醫(yī)療救助對(duì)象、二級(jí)以上重度殘疾人員。無(wú)需個(gè)人繳納，由所在縣(區(qū))民政部門(mén)、殘聯(lián)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)代繳。

　　7.大中專(zhuān)院校在校學(xué)生。由學(xué)校在新學(xué)年度開(kāi)始時(shí)隨學(xué)雜費(fèi)一起收繳。

　　2.1.4.2退費(fèi)

　　1.退費(fèi)條件。已繳納次年度費(fèi)用、新年度待遇享受期開(kāi)始前，因戶(hù)口遷出、出國(guó)定居、參加職工醫(yī)保、死亡及重復(fù)繳費(fèi)等情形。

　　2.退費(fèi)手續(xù)。持相關(guān)材料至鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人社所、村(居)委會(huì)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)辦理退費(fèi)。材料齊全的，5個(gè)工作日內(nèi)劃到當(dāng)事人社保卡或銀行卡上。

　　第三章本地就醫(yī)

　　3.1門(mén)診

　　3.1.1普通門(mén)診。參保居民持本人社保卡至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)刷卡結(jié)算。

　　3.1.2特殊門(mén)診

　　3.1.2.1門(mén)診特定病種?；加新圆』蛑卮蠹膊〉膮⒈Ｈ藛T經(jīng)專(zhuān)家鑒定通過(guò)后，憑《門(mén)診特定病種待遇證》和社?？ㄖ林付ǘc(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。

　　3.1.2.2特藥待遇。符合使用特藥條件的參保居民，經(jīng)特藥責(zé)任醫(yī)師審核確認(rèn)后，憑《特藥待遇證》和社?？ㄖ林付ǘc(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。

　　3.2住院

　　3.2.1參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，持本人社?？?，于住院當(dāng)日(特殊情況可延長(zhǎng)至入院后三個(gè)工作日內(nèi))填寫(xiě)《宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)卡》，辦理住院登記手續(xù)，出院時(shí)通過(guò)社保卡刷卡結(jié)算。

　　3.2.2參保居民住院符合規(guī)定享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、民政救助、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)等待遇通過(guò)刷卡實(shí)行“一站式”結(jié)算。

　　第四章異地就醫(yī)

　　4.1異地就醫(yī)備案

　　4.1.1異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住或工作、學(xué)習(xí)連續(xù)時(shí)間在6個(gè)月以上人員，憑社保卡、身份證(代辦人需提供代辦人身份證)、戶(hù)口簿(居住證)至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，領(lǐng)取《基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表》。

　　4.1.2因病需轉(zhuǎn)外治療的參保居民，持社保卡在具有轉(zhuǎn)院(診)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案或持《基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院(診)申請(qǐng)表》、社保卡至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。因搶救等原因無(wú)法提前辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)的，由代辦人在五個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案手續(xù)。

　　4.2異地費(fèi)用結(jié)算

　　4.2.1異地聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用結(jié)算

　　參保居民發(fā)生在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)通過(guò)社?？ㄋ⒖ńY(jié)算。

　　4.2.2異地非聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用結(jié)算

　　參保居民發(fā)生在未聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行手工報(bào)銷(xiāo)。

　　4.2.2.1報(bào)銷(xiāo)登記。參保居民持以下材料至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或商保公司駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)受理點(diǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)被授權(quán)機(jī)構(gòu))，經(jīng)辦人員進(jìn)行社保待遇登記后提供《社會(huì)保險(xiǎn)登記回執(zhí)單》。

　　1.住院前門(mén)急診費(fèi)用。提供身份證或社?？◤?fù)印件、門(mén)診病歷、處方、門(mén)診發(fā)票、出院記錄等。

　　2.門(mén)診特定病種費(fèi)用。提供身份證或社?？◤?fù)印件、門(mén)診病歷、處方、門(mén)診發(fā)票等。

　　3.因病轉(zhuǎn)診、長(zhǎng)期居外住院費(fèi)用。提供身份證或社?？◤?fù)印件、出院小結(jié)、住院發(fā)票、費(fèi)用清單等。

　　4.突發(fā)疾病住院費(fèi)用。提供身份證或社?？◤?fù)印件、出院小結(jié)、住院發(fā)票、費(fèi)用清單等。

　　4.2.2.2網(wǎng)上登記。參保居民可通過(guò)“一張網(wǎng)”實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上報(bào)銷(xiāo)登記，并將有關(guān)資料通過(guò)EMS快遞至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　4.2.2.3費(fèi)用結(jié)算

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、被授權(quán)機(jī)構(gòu)收齊申報(bào)材料后，在5個(gè)工作日內(nèi)將報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至參保居民社?？ɑ蜚y行卡。參保居民可憑身份證或社保卡至自助柜員機(jī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或網(wǎng)上進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)明細(xì)查詢(xún)。