廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，根據(jù)國(guó)家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神

第一條

　　為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，根據(jù)國(guó)家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定制定本辦法。

第二條

　　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理工作。

第三條

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算遵循“以收定支、總額控制、質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、合理償付”的原則，實(shí)行總額控制、按服務(wù)項(xiàng)目、按病種分值、按床日、按人頭付費(fèi)等復(fù)合式結(jié)算辦法，采取年初總額預(yù)算、按月審核預(yù)撥、年終考核決算的方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第四條

　　根據(jù)社保年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳情況，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、物價(jià)指數(shù)等因素，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年醫(yī)療費(fèi)的支出額度，預(yù)算當(dāng)年度參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支出。

第五條

　　根據(jù)《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，按照衛(wèi)生主管部門的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審結(jié)果確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生主管部門未確定等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照同級(jí)別最低等級(jí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第六條

　　門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制、按服務(wù)項(xiàng)目、按人頭結(jié)算。

　　(一)根據(jù)當(dāng)年度的門診醫(yī)療費(fèi)支付比例、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、業(yè)務(wù)發(fā)展情況、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)人群以及前三年門診醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額等因素，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的社保年度門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)。

　　新確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)同級(jí)別上年度門診人均醫(yī)保費(fèi)用確定其門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)。

　　(二)充分考慮公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約等工作，合理科學(xué)確定公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)。

　　(三)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轄的村衛(wèi)生所根據(jù)該村參保人數(shù)、人均醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)確定各村衛(wèi)生所門診醫(yī)療費(fèi)總額控制額度，同一衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轄的各村衛(wèi)生所額度可調(diào)劑使用，不計(jì)入主管衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)。

　　(四)開展日間住院手術(shù)的病例，圍繞該次住院必需發(fā)生的檢查、觀察治療項(xiàng)目可在門診完成，其費(fèi)用列入該次住院醫(yī)療費(fèi)按病種分值結(jié)算，不計(jì)入門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)。

　　(五)離休人員門診醫(yī)療費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)支出、體檢費(fèi)用、健康賬戶支出、門診現(xiàn)金支出、按項(xiàng)目單列結(jié)算費(fèi)用、干部保健對(duì)象在干部保健定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)保費(fèi)用，以及公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依有關(guān)規(guī)定按實(shí)結(jié)算的部分費(fèi)用，不計(jì)入門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)。

　　(六)由于暫停、取消、變更、裝修、中斷連線或新定點(diǎn)等原因刷卡不足一年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)人數(shù)、門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)按實(shí)際刷卡月份換算成一年進(jìn)行計(jì)算。

　　(七)當(dāng)年度門診醫(yī)療費(fèi)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心審核后，超出總額控制指標(biāo)、符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶⒊t(yī)療服務(wù)總量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上按60%的比例償付;門診醫(yī)療費(fèi)低于或等于總額控制指標(biāo)，且未發(fā)生推諉病人、分解處方等違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生額支付。

　　(八)確定下一社保年度門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)時(shí)，保留定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度指標(biāo)結(jié)余部分，即按不低于上年度門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)確定。

第七條

　　住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法另行制定。

第八條

　　家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭病床醫(yī)療費(fèi)按每床日80元定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括一般檢查費(fèi)、診察費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)。

　　(二)參保人員辦理家庭病床發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。

　　(三)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц斗秶?、定額標(biāo)準(zhǔn)和家庭病床床日數(shù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。超過定額標(biāo)準(zhǔn)的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮陀诙~標(biāo)準(zhǔn)的，市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按實(shí)際發(fā)生額支付。

第九條

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)的基本原則。執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，遵守衛(wèi)生主管部門制定的醫(yī)療行業(yè)管理規(guī)定。

第十條

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月初將上月參保人員發(fā)生的門診、住院、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用預(yù)撥付數(shù)據(jù)上傳市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心。市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，按應(yīng)支付額的95%預(yù)撥付給未發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，余5%的部分作為保證金，根據(jù)年度考核結(jié)果支付。

第十一條

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需要使用醫(yī)保目錄外藥品、檢查、治療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、特殊材料等，必須經(jīng)患者或家屬同意。

第十二條

　　參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用屬個(gè)人現(xiàn)金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向本人收取;屬個(gè)人醫(yī)療帳戶、健康賬戶、家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的部分，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡后由市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第十三條

　　市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)警稽核力度，利用智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核。各行政主管部門查實(shí)并處罰的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?已由醫(yī)?；鹬Ц兜?，由市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心予以追回，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第十四條

　　每社保年度市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、醫(yī)療費(fèi)用支出、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增幅等情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算提出調(diào)整意見。

第十五條

　　本辦法自2016年7月1日起施行，有效期五年。2007年6月22日下發(fā)的《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》(廈勞社[2007]156號(hào))同時(shí)廢止。